Fall

Anamnese

57jähriger verheirateter Unternehmer. Geschäftlich ist der Patient sehr erfolgreich. Er raucht ca. 20-30 Zigaretten täglich. Ein seit Jahren bestehender Bluthochdruck ist medikamentös eingestellt. Seit Jahren sind rezidivierende Gastritiden bekannt. Vor 15 Jahren bestand ein "Magengeschwür". Es besteht kein wesentliches Übergewicht. Vor drei Jahren erlitt er einen "leichten" Herzinfarkt. Infolgedessen hat der Patient seinen Lebenswandel geändert und lebt "gesünder". Es besteht keine Angina pectoris. Der Patient geht 1x monatlich in die Sauna und hat zu Hause ein Laufband, welches sporadisch benutzt wird. Der Patient berichtet, dass, wenn er "Sport" macht, dann "richtig" - für mindestens 1,5 Stunden und bis zur Erschöpfung. Seit einem Jahr bestehen zunehmende Erektionsprobleme. Weiterhin berichtet der Patient über Nachtschweiß mehrmals monatlich. In den letzten Wochen haben sich die Retluxbeschwerden etwas verstärkt und es ist eine Gewichtsabnahme von 6 kg eingetreten. Nach dem Essen und gelegentlich bei körperlicher Anstrengung besteht "Sodbrennen". In letzter Zeit ist höchstens ein Koitus pro Monatmöglich, wenn seine Partnerin ihn maximal stimuliert. Der Penis wird praktisch nicht mehr rigide.Einmal wäre "Viagra" ausprobiert worden, wobei er die Tablette von einem Freund erhalten habe. Die Erektion wäre jedoch nach Tabletteneinnahme nur leicht besser gewesen. Der Patient glaubt, kein richtiger "Mann" mehr zu sein. Die frühere Koitusfrequenz betrug 3-4 x pro Woche. Die Ehefrau zeigt Verständnis und hält die Sexualität nicht für das Wichtigste im Leben.

• Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen in der körperlichen Untersuchung unauffällig,BMI 23,5

• IIEF-Score: 12

• Cholesterin in der Norm, Testosteron knapp unter Normbereich

• CRP erhöht, PSA 2,1 nglml, TSH, Glucose und Prolaktin im Normbereich

• RR 150/95 mmHg

• SKIT-Test mit 10 ug. Prostaglandin E1, zeigt einen arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen Arterien von< 15 crn/sec und eine E3-E4 Erektion

• Laufende Medikation

AT1,-Blocker, gelegentlich Protonenpumpenhemmer bei Bedarf

• Fragen

~ Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

~ Bedarf der Patient einer besonderen Diagnostik?

• Kritlsdle Diskussion u. weiteres Procedere

Es handelt sich um einen Risikopatienten, der einer intensiven Abklärung bedarf. Der SKIT-Test

mit Prostagiandin E1, zeigt eine deutliche arterielle Durchblutungsstörung. Diese könnte auch im Koronarsystem bestehen. Es ist von einer ausgeprägten Schädigung der glattmuskulären Elemente nicht nur in den penilen Gefäßen auszugehen. Ein Hinweis hierfür ist neben der penilen Dopplersonographie das erhöhte CRP. Das Sodbrennen kann auch als Angina pectoris interpretiert werden. Unbedingt sinnvoll sind eine kardiologische Abklärung mit Rö-Thorax, Belastungs-EKG und evtl. Koronarangiographie. Die BlutdruckeinsteIlung sollte ebenfalls optimiert werden. Ebenfalls sinnvoll ist eine Sonographie der Abdominalorgane, eine Gastroskopie und eine Coloskopie im Rahmen einer Vorsorge und der Gewichtsabnahme. Der Nikotinabusus ist zu reduzieren. Nach erfolgter Abklärung (!) von Begleitmorbiditäten kann ein erneuter kontrollierter Versuch mit PDE5-Inhibitoren in der mittleren Dosis durchgeführt werden. Die Kostenproblematik wird mit dem Patienten besprochen. Eine vernünftige Aussage ist nur möglich, wenn mindestens 4-5 Versuche erfolgten. Bei insuffizienter Erektion ist eine Dosissteigerung möglich. Bei weiter insuffizienter Erektion ist eine Hormonsubstitution von Testosteron bei nachgewiesen erniedrigten Werten möglich, sofern eine engmaschige Kontrolle der Prostata mittels PSA und rektaler Untersuchung erfolgt. Sollte auch dies nicht zum Erfolg führen, ist eine SKAT-Therapie einzuleiten.

• Verlauf

Die Abklärung erbrachte den Nachweis eines Magenkarzinoms (!) und einer Zwei-Gefäß-Koronarstenose (70 %). Nach Gastrektomie und Einlage von Koronarstents ist im Intervall der Patient in einem guten AZ. Die Erektionsqualität hat sich allerdings unter einer PDE5-Inhibitoren-Therapie nur minimal gebessert. Unter Hormonsubstitution mit einem Gelpräparat und PDE5-Therapie stellte sich im Intervall eine Erektionsbesserung ein, die allerdings nur einen insuffizienten Geschlechtsverkehr ermöglicht, da die Rigidität weiter zu wünschen übrig ließ. Der Patient wird auf die SKAT-Injektionstherapie (10 J.ug) eingestellt. Das Paar kommt damit für ca. 6 Monate bei einer Koitusfrequenz von 1-2 x monatlich zurecht. Nach 9 Monaten wird ein erneuter Versuch mit PDE5-Inhibitoren eingeleitet unter der Vorstellung, dass ein "Trainingseffekt" bezüglich der glatlllluskulären Funktion des Schwellkörpers eingetreten sein könnte. Unter mittlerer bis maximaler Dosis von PDE5-Inhibitoren sind jetzt Erektionen möglich,die einen zufriedenstelIenden Geschlechtsverkehr erlauben. Die SKAT-Therapie wird beendet, weitere 6 Monate später wird die Hormonsubstitution ebenfalls beendet. Die Hormonwerte bleiben im unteren Normbereich, wobei der Patient asymptomatisch ist. Die PDE5-Inhibitoren werden weiter regelmäßig eingesetzt.Er und seine Ehefrau sind mit ihrem jetzigen Sexualleben zufrieden. Es besteht eine Koitusfrequenz von 2-3 x monatlich.