Anamnese 2

37jähriger Rechtsanwalt. Nichtraucher, kein Übergewicht. Der Patient treibt regelmäßig 3-5 x wöchentlich Sport und nimmt 1-2 x jährlich an Marathonläufen teil. Seit 7 Jahren ist der Patient verheiratet. Zuvor bestanden keine sexuellen Kontakte.Die Ehe blieb kinderlos. Seit 9 Monaten bestehen Potenzprobleme. Das Glied werde nicht mehr richtig "steif'. GV -Versuche liegen bei maximal 1x Monat. Seine Frau hält ihn für einen "Schlappschwanz" und äußere dies auch gegenüber Freunden. Sie behauptet, er hätte sie nur des Geldes ihrer Eltern wegen geheiratet. Der Patient berichtet, dass eine Masturbation möglich ist und Morgenerektionen gelegentlich vorkommen.

Relevante Befunde

• Herz und Pulmo auskultatorisch unauffällig

• Äußeres Genitale regelrecht, Rektal-digital unauffällig

• RR 120/175, Ruhepuls 60, BM I 22

• II EF-Score 19

• Testosteron grenzwertig erniedrigt, FSH,LH, Prolaktin regelrecht

• Glucose, TSH, Cholesterin im Normbereich, CRP normal

• SKIT -Test nicht durchgeführt

Fragen

~ Welche Art von Erektionsstörung besteht?

~ Welche weitere Behandlung kann empfohlen werden?

Diskussion und Verlauf

Es handelt sich um eine eher psychogene Störung,

ausgelöst durch einen Partnerschaftskonflikt. Nach mehrmaliger Rücksprache mit dem Patienten und seiner Frau wird eine Psycho- bzw. Paartherapie empfohlen. Beide Eheleute stehen dieser Therapieform skeptisch gegenüber. Bereits nach einem Monat wird die Paartherapie wegen eines unüberwindbaren Zerwürfnisses der beiden Partner erfolglos abgebrochen. Es kommt in den folgenden Monaten auch zu keinem Beischlafversuch mehr. Nach 8 Monaten erfolgt die Scheidung. Nach weiteren 6 Monaten geht der Patient eine neue Partnerschaft ein. Es kommt auch hier zu anfänglichen

Erektionsproblemen. Nach mehrmaliger sporadischer Unterstützung der Erektion durch Einnahme eines PDE5-lnhibitors in niedriger Dosierung findet ein regelmäßiger befriedigender Beischlaf statt. Im Laufe der Zeit sind PDE5- Inhibitoren nicht mehr notwendig.Es besteht eine Koitusfrequenz von 1-2 x wöchentlich.

Anamnese

44jähriger verheirateter Facharbeiter - immer gesund gewesen. Er raucht ca. 10 Zigaretten täglich. Es besteht ein geringes Übergewicht. Die Gewichtszunahme wäre in den letzten Monaten eingetreten. Seit 3 Monaten liegt eine weitgehend komplette Impotenz vor. Außerdem sei ihm aufgefallen,dass die Brustdrüsen größer geworden wären. Der Patient klagt über leichte dauernde Kopfschmerzen und Leistungsschwäche. Aus diesem Grund nimmt er ca. 2-3 Tabletten Aspirin täglich ein. Er selbst hätte keine Lust zum Geschlechtsverkehr, aber seine Frau meine, dass sein Verhalten nicht normal sei. Früher betrug die Koitusfrequenz 2-3 x pro Woche.

Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, Rektale Untersuchung und Abdomen

in der körperlichen Untersuchung unauffällig,

BM[ 25, RR 140/90 mmHg

• IIEF-Score: 9

• Cholesterin in der Norm, Testosteron deutlich

erniedrigt

• CRP leicht erhöht, PSA 0,4 ng/ml, TSH, Glucose

im Normbereich

• Prolaktin [93 ng/ml

• SKIT-Test nicht durchgeführt

Fragen

Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

Verlauf

In den Hormonuntersuchungen zeigte sich em deutlich erhöhter Prolaktinwert des Blutes bei gleichzeitig erniedrigtem Testosteron. Es besteht der Verdacht aufein Prolaktinom (Ursache von ca. 0,5 %aller Erektionsstörungen ).Die daraufhin eingeleitete Diagnostik mittels Kernspintomographie des Schädels bestätigt die Verdachtsdiagnose und bestätigt einen ca. haselnussgroßen gutartigen Tumor der Hirnanhangdrüse. Im Rahmen der neurochirurgischer Vorstellung wird die Operation empfohlen. Nach operativer Entfernung des Tumors erfolgt die kombinierte hormonelle Substitutionstherapie durch einen Endokrinologen. Bezüglich der erektilen Funktion benötigte der Patient in den ersten Wochen eine Unterstützung mit einem PDE5-Inhibitor in mittlerer Dosierung. Nach konstanter hormoneller medikamentöser Einstellung u.a. mit einem Depot- Testosteronpräparat besteht jetzt eine normale Koitusfrequenz mit ca. 1-2 x pro Woche. Ein PDE5-lnhibitor wird nicht mehr benötigt.

Fall

Anamnese

57jähriger verheirateter Unternehmer. Geschäftlich ist der Patient sehr erfolgreich. Er raucht ca. 20-30 Zigaretten täglich. Ein seit Jahren bestehender Bluthochdruck ist medikamentös eingestellt. Seit Jahren sind rezidivierende Gastritiden bekannt. Vor 15 Jahren bestand ein "Magengeschwür". Es besteht kein wesentliches Übergewicht. Vor drei Jahren erlitt er einen "leichten" Herzinfarkt. Infolgedessen hat der Patient seinen Lebenswandel geändert und lebt "gesünder". Es besteht keine Angina pectoris. Der Patient geht 1x monatlich in die Sauna und hat zu Hause ein Laufband, welches sporadisch benutzt wird. Der Patient berichtet, dass, wenn er "Sport" macht, dann "richtig" - für mindestens 1,5 Stunden und bis zur Erschöpfung. Seit einem Jahr bestehen zunehmende Erektionsprobleme. Weiterhin berichtet der Patient über Nachtschweiß mehrmals monatlich. In den letzten Wochen haben sich die Retluxbeschwerden etwas verstärkt und es ist eine Gewichtsabnahme von 6 kg eingetreten. Nach dem Essen und gelegentlich bei körperlicher Anstrengung besteht "Sodbrennen". In letzter Zeit ist höchstens ein Koitus pro Monatmöglich, wenn seine Partnerin ihn maximal stimuliert. Der Penis wird praktisch nicht mehr rigide.Einmal wäre "Viagra" ausprobiert worden, wobei er die Tablette von einem Freund erhalten habe. Die Erektion wäre jedoch nach Tabletteneinnahme nur leicht besser gewesen. Der Patient glaubt, kein richtiger "Mann" mehr zu sein. Die frühere Koitusfrequenz betrug 3-4 x pro Woche. Die Ehefrau zeigt Verständnis und hält die Sexualität nicht für das Wichtigste im Leben.

• Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen in der körperlichen Untersuchung unauffällig,BMI 23,5

• IIEF-Score: 12

• Cholesterin in der Norm, Testosteron knapp unter Normbereich

• CRP erhöht, PSA 2,1 nglml, TSH, Glucose und Prolaktin im Normbereich

• RR 150/95 mmHg

• SKIT-Test mit 10 ug. Prostaglandin E1, zeigt einen arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen Arterien von< 15 crn/sec und eine E3-E4 Erektion

• Laufende Medikation

AT1,-Blocker, gelegentlich Protonenpumpenhemmer bei Bedarf

• Fragen

~ Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

~ Bedarf der Patient einer besonderen Diagnostik?

• Kritlsdle Diskussion u. weiteres Procedere

Es handelt sich um einen Risikopatienten, der einer intensiven Abklärung bedarf. Der SKIT-Test

mit Prostagiandin E1, zeigt eine deutliche arterielle Durchblutungsstörung. Diese könnte auch im Koronarsystem bestehen. Es ist von einer ausgeprägten Schädigung der glattmuskulären Elemente nicht nur in den penilen Gefäßen auszugehen. Ein Hinweis hierfür ist neben der penilen Dopplersonographie das erhöhte CRP. Das Sodbrennen kann auch als Angina pectoris interpretiert werden. Unbedingt sinnvoll sind eine kardiologische Abklärung mit Rö-Thorax, Belastungs-EKG und evtl. Koronarangiographie. Die BlutdruckeinsteIlung sollte ebenfalls optimiert werden. Ebenfalls sinnvoll ist eine Sonographie der Abdominalorgane, eine Gastroskopie und eine Coloskopie im Rahmen einer Vorsorge und der Gewichtsabnahme. Der Nikotinabusus ist zu reduzieren. Nach erfolgter Abklärung (!) von Begleitmorbiditäten kann ein erneuter kontrollierter Versuch mit PDE5-Inhibitoren in der mittleren Dosis durchgeführt werden. Die Kostenproblematik wird mit dem Patienten besprochen. Eine vernünftige Aussage ist nur möglich, wenn mindestens 4-5 Versuche erfolgten. Bei insuffizienter Erektion ist eine Dosissteigerung möglich. Bei weiter insuffizienter Erektion ist eine Hormonsubstitution von Testosteron bei nachgewiesen erniedrigten Werten möglich, sofern eine engmaschige Kontrolle der Prostata mittels PSA und rektaler Untersuchung erfolgt. Sollte auch dies nicht zum Erfolg führen, ist eine SKAT-Therapie einzuleiten.

• Verlauf

Die Abklärung erbrachte den Nachweis eines Magenkarzinoms (!) und einer Zwei-Gefäß-Koronarstenose (70 %). Nach Gastrektomie und Einlage von Koronarstents ist im Intervall der Patient in einem guten AZ. Die Erektionsqualität hat sich allerdings unter einer PDE5-Inhibitoren-Therapie nur minimal gebessert. Unter Hormonsubstitution mit einem Gelpräparat und PDE5-Therapie stellte sich im Intervall eine Erektionsbesserung ein, die allerdings nur einen insuffizienten Geschlechtsverkehr ermöglicht, da die Rigidität weiter zu wünschen übrig ließ. Der Patient wird auf die SKAT-Injektionstherapie (10 J.ug) eingestellt. Das Paar kommt damit für ca. 6 Monate bei einer Koitusfrequenz von 1-2 x monatlich zurecht. Nach 9 Monaten wird ein erneuter Versuch mit PDE5-Inhibitoren eingeleitet unter der Vorstellung, dass ein "Trainingseffekt" bezüglich der glatlllluskulären Funktion des Schwellkörpers eingetreten sein könnte. Unter mittlerer bis maximaler Dosis von PDE5-Inhibitoren sind jetzt Erektionen möglich,die einen zufriedenstelIenden Geschlechtsverkehr erlauben. Die SKAT-Therapie wird beendet, weitere 6 Monate später wird die Hormonsubstitution ebenfalls beendet. Die Hormonwerte bleiben im unteren Normbereich, wobei der Patient asymptomatisch ist. Die PDE5-Inhibitoren werden weiter regelmäßig eingesetzt.Er und seine Ehefrau sind mit ihrem jetzigen Sexualleben zufrieden. Es besteht eine Koitusfrequenz von 2-3 x monatlich.

Anamnese

23 Jähriger Student, Nichtraucher und sportlich aktiv. Bisher erfolgten noch keine sexuellen Kontakte.Der Patient gibt an, dass bei der Erektion sein Glied "krumm" sei. Morgenerektionen sind regelmäßig vorhanden. Miktion ist unauffällig. Masturbation ist möglich und wird regelmäßigdurchgeführt.Er schäme sich, Kontakt zu Frauen aufzunehmen,obwohl er manchmal Gelegenheit dazu gehabt hätte. In letzter Zeit bestehen Magenbeschwerden,die der Hausarzt als nervös deutet. Bei im wesentlichen unauffälligem Untersuchungsbefund wird der Patient gebeten, digitale Photographien seines Penis während einer Erektion in die Praxis zu bringen. Es zeigt sich eine ausgeprägte nach links unten gerichtete Penisverbiegung von ca. 35 %.

Relevante Befunde

• Auskultation von Herz und Lunge regelrecht

• Genitale und Abdomen in der körperlichen Untersuchung

unauffällig

• Puls, RR regelrecht

• Standardlabor regelrecht - Hormondiagnostik

nicht durchgeführt

Fragen

~ Besteht eine Erektionsstörung?

~ Welche Therapieempfehlung kann gegeben

werden?

Kritische Diskussion und Empfehlung

Es besteht keine Erektionsstörung.Offenbar liegt eine angeborene Penisdeviation vor. Angeborene relevante Penisdeviationen können als Missbildung interpretiert werden und bestehen bei ca. 1-2 % aller jungen Männer. Der Befund ist nur bei Erektion erkennbar. Die erektile Schwellkörperfunktion ist in der Regel nicht beeinträchtigt. Das Ausmaß der Deviation lässt vermuten, dass ein Geschlechtsverkehr nur eingeschränkt möglich sein wird. Zudem besteht bei dem Patienten aufgrund der penilen Deviation ein Leidensdruck. Selbstwertprobleme und Versagensängste verhindern offenbar eine unkomplizierte Kontaktaufnahme mit dem weiblichen Geschlecht. Die Penisbegradigung

(OP nach Nesbit) stellt bei der angeborenen Deviation einen relativ unkomplizierten und sehr effizienten Eingriff dar. Dieser Eingriff kann dem Patienten empfohlen werden.

• Verlauf

Es erfolgte die komplikationslose operative Beseitigung

der Verkrümmung. Fünf Monate nach der Operation kommt es erstmals zum erfolgreichen Beischlaf mit einer Studienkollegin. Die Magenbeschwerden sind verschwunden. Nach 3 Jahren heiratet der Patient und freut sich jetzt über die Geburt einer Tochter.

Fallbeispiele

Nach der Beschreibung des vielschichtigen Sym-

ptoms "Erektile Dysfunktion", erleichtern Fallbeispiele

das Verständnis von Diagnose und Behandlung. Es sind durchweg Fälle, wie sie in einer urologisehen oder andrologischen Sprechstunde vorkommen. Die Vorgeschichten, Untersuchungen und eingeschlagenen Behandlungen werden verkürzt dargestellt. Es wurde versucht, die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen praxisorientiert darzustellen.

Anamnese

63jähriger frühpensionierter Beamter, der sich seit

einer Nierenentfernung (Nierenzellkarzinom) mit anschließender leichtgradiger kompensierter Niereninsuffizienz in urologischer Kontrolle befindet. Eine Prostatavergrößerung ist bekannt, die Miktion ist noch zufriedenstellend (Nykturie 2x). Wegen eines Bluthochdruckes müsse er morgens und abends seit ca. 4 Jahren Tabletten einnehmen.Treppensteigen über mehrere Stockwerke wäre gut möglich. Früher habe er 1 Schachtel Zigaretten geraucht, jetzt nur noch gelegentlich, weswegen er auch an Gewicht zugenommen habe. Nachdem bei früheren Untersuchungen bereits eine zunehmender Rigiditätsverlust bei Erektionen dokumentiert wurde, war der Leidensdruck inzwischen, auch von Seiten der Partnerin (9 Jahre jünger), angewachsen, so dass der Patient nun eine weitere Abklärung wünschte. Geschlechtsverkehr wird 1x wöchentlich durchgeführt, wobei die Episoden mit Rigiditätsschwäche in den letzten 12 Monaten zugenommen haben. Der Patient gibt an, dass vor allem die Penetration mühsam wäre.

Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen

in der körperlichen Untersuchung unauffällig

• IIEF-Score: 17, BMI 27,2

• Kein Anhalt für einen Rezidivtumor oder Metastasen

• LDL-Cholesterin 240 mg %- Serum-Harnsäure

leicht erhöht, Kreatinin 1,8 mg %, PSA 2,4 ng/ml

• Testosteron, TSH, Glucose, Hbalc, Prolaktin im

Normbereich

• RR schwankend zwischen 130/90 mmHg und

160/90 mmHg

• SKIT - Test mit 10 ug Prostagiandin EI zeigt einen

arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen

Arterien von 20 cm/sec und eine E4-E5 Erektion

Laufende Medikation

Selektiver ß-Blocker und Thiazid-Diuretikum in

niedriger Dosierung

Fragen

Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

Welche Maßnahmen sollten unabhängig von der Erektionsstörung empfohlen werden?

Kritische Diskussion u. weiteres Procedere

Ursächlich hat der langjährige Bluthochdruck in

Verbindung mit einer Hyperlipidämie und Nikotinabusus

zu einer glattmuskulären Gefäßschädigung auch der Penisgefäße geführt.Die zur Blutdrucksenkung verordneten Medikamente wirken ebenfalls belastend für die erektile Funktion, sind jedoch unverzichtbar. Tendenziell sollte der Blutdruck nach Langzeitkontrolle (24 h RR-Profil) noch besser eingestellt werden. Ein Belastungs-EKG ist sinnvoll, um eine relevante kardiale Erkrankung auszuschließen. Die prinzipielle Schwellkörperfunktion ist noch weitgehend regelrecht, auch wenn bereits eine Reduktion des Spitzenflusses in der Prostagladin-Stimulation erkennbar ist.

Verlauf

Nach Aufklärung wird ein medikamentöser Behandlungsversuch vom Patienten bevorzugt, so dass eine PDES-Inhibitor-Gabe erfolgte. Die Kostenproblematik wurde mit dem Patienten besprochen.Eine mittlere Dosis (ca. eine Stunde vor geplanten Geschlechtsverkehr) ermöglicht dem Patienten wieder ein befriedigendes Sexualleben mit wöchentlichem Geschlechtsverkehr bei rigider Erektion. Begleitend wird eine Reduktionsdiät im Sinne einer ausgewogenen, purin- und cholesterinarmen Mischkost bei gesteigerter körperlicher Aktivität empfohlen. Dabei wird eine kontrollierte Gewichtsabnahme von 10 kg über 1 Jahr angestrebt.