Anamnese

44jähriger verheirateter Facharbeiter - immer gesund gewesen. Er raucht ca. 10 Zigaretten täglich. Es besteht ein geringes Übergewicht. Die Gewichtszunahme wäre in den letzten Monaten eingetreten. Seit 3 Monaten liegt eine weitgehend komplette Impotenz vor. Außerdem sei ihm aufgefallen,dass die Brustdrüsen größer geworden wären. Der Patient klagt über leichte dauernde Kopfschmerzen und Leistungsschwäche. Aus diesem Grund nimmt er ca. 2-3 Tabletten Aspirin täglich ein. Er selbst hätte keine Lust zum Geschlechtsverkehr, aber seine Frau meine, dass sein Verhalten nicht normal sei. Früher betrug die Koitusfrequenz 2-3 x pro Woche.

Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, Rektale Untersuchung und Abdomen

in der körperlichen Untersuchung unauffällig,

BM[ 25, RR 140/90 mmHg

• IIEF-Score: 9

• Cholesterin in der Norm, Testosteron deutlich

erniedrigt

• CRP leicht erhöht, PSA 0,4 ng/ml, TSH, Glucose

im Normbereich

• Prolaktin [93 ng/ml

• SKIT-Test nicht durchgeführt

Fragen

Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

Verlauf

In den Hormonuntersuchungen zeigte sich em deutlich erhöhter Prolaktinwert des Blutes bei gleichzeitig erniedrigtem Testosteron. Es besteht der Verdacht aufein Prolaktinom (Ursache von ca. 0,5 %aller Erektionsstörungen ).Die daraufhin eingeleitete Diagnostik mittels Kernspintomographie des Schädels bestätigt die Verdachtsdiagnose und bestätigt einen ca. haselnussgroßen gutartigen Tumor der Hirnanhangdrüse. Im Rahmen der neurochirurgischer Vorstellung wird die Operation empfohlen. Nach operativer Entfernung des Tumors erfolgt die kombinierte hormonelle Substitutionstherapie durch einen Endokrinologen. Bezüglich der erektilen Funktion benötigte der Patient in den ersten Wochen eine Unterstützung mit einem PDE5-Inhibitor in mittlerer Dosierung. Nach konstanter hormoneller medikamentöser Einstellung u.a. mit einem Depot- Testosteronpräparat besteht jetzt eine normale Koitusfrequenz mit ca. 1-2 x pro Woche. Ein PDE5-lnhibitor wird nicht mehr benötigt.

Fall

Anamnese

57jähriger verheirateter Unternehmer. Geschäftlich ist der Patient sehr erfolgreich. Er raucht ca. 20-30 Zigaretten täglich. Ein seit Jahren bestehender Bluthochdruck ist medikamentös eingestellt. Seit Jahren sind rezidivierende Gastritiden bekannt. Vor 15 Jahren bestand ein "Magengeschwür". Es besteht kein wesentliches Übergewicht. Vor drei Jahren erlitt er einen "leichten" Herzinfarkt. Infolgedessen hat der Patient seinen Lebenswandel geändert und lebt "gesünder". Es besteht keine Angina pectoris. Der Patient geht 1x monatlich in die Sauna und hat zu Hause ein Laufband, welches sporadisch benutzt wird. Der Patient berichtet, dass, wenn er "Sport" macht, dann "richtig" - für mindestens 1,5 Stunden und bis zur Erschöpfung. Seit einem Jahr bestehen zunehmende Erektionsprobleme. Weiterhin berichtet der Patient über Nachtschweiß mehrmals monatlich. In den letzten Wochen haben sich die Retluxbeschwerden etwas verstärkt und es ist eine Gewichtsabnahme von 6 kg eingetreten. Nach dem Essen und gelegentlich bei körperlicher Anstrengung besteht "Sodbrennen". In letzter Zeit ist höchstens ein Koitus pro Monatmöglich, wenn seine Partnerin ihn maximal stimuliert. Der Penis wird praktisch nicht mehr rigide.Einmal wäre "Viagra" ausprobiert worden, wobei er die Tablette von einem Freund erhalten habe. Die Erektion wäre jedoch nach Tabletteneinnahme nur leicht besser gewesen. Der Patient glaubt, kein richtiger "Mann" mehr zu sein. Die frühere Koitusfrequenz betrug 3-4 x pro Woche. Die Ehefrau zeigt Verständnis und hält die Sexualität nicht für das Wichtigste im Leben.

• Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen in der körperlichen Untersuchung unauffällig,BMI 23,5

• IIEF-Score: 12

• Cholesterin in der Norm, Testosteron knapp unter Normbereich

• CRP erhöht, PSA 2,1 nglml, TSH, Glucose und Prolaktin im Normbereich

• RR 150/95 mmHg

• SKIT-Test mit 10 ug. Prostaglandin E1, zeigt einen arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen Arterien von< 15 crn/sec und eine E3-E4 Erektion

• Laufende Medikation

AT1,-Blocker, gelegentlich Protonenpumpenhemmer bei Bedarf

• Fragen

~ Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

~ Bedarf der Patient einer besonderen Diagnostik?

• Kritlsdle Diskussion u. weiteres Procedere

Es handelt sich um einen Risikopatienten, der einer intensiven Abklärung bedarf. Der SKIT-Test

mit Prostagiandin E1, zeigt eine deutliche arterielle Durchblutungsstörung. Diese könnte auch im Koronarsystem bestehen. Es ist von einer ausgeprägten Schädigung der glattmuskulären Elemente nicht nur in den penilen Gefäßen auszugehen. Ein Hinweis hierfür ist neben der penilen Dopplersonographie das erhöhte CRP. Das Sodbrennen kann auch als Angina pectoris interpretiert werden. Unbedingt sinnvoll sind eine kardiologische Abklärung mit Rö-Thorax, Belastungs-EKG und evtl. Koronarangiographie. Die BlutdruckeinsteIlung sollte ebenfalls optimiert werden. Ebenfalls sinnvoll ist eine Sonographie der Abdominalorgane, eine Gastroskopie und eine Coloskopie im Rahmen einer Vorsorge und der Gewichtsabnahme. Der Nikotinabusus ist zu reduzieren. Nach erfolgter Abklärung (!) von Begleitmorbiditäten kann ein erneuter kontrollierter Versuch mit PDE5-Inhibitoren in der mittleren Dosis durchgeführt werden. Die Kostenproblematik wird mit dem Patienten besprochen. Eine vernünftige Aussage ist nur möglich, wenn mindestens 4-5 Versuche erfolgten. Bei insuffizienter Erektion ist eine Dosissteigerung möglich. Bei weiter insuffizienter Erektion ist eine Hormonsubstitution von Testosteron bei nachgewiesen erniedrigten Werten möglich, sofern eine engmaschige Kontrolle der Prostata mittels PSA und rektaler Untersuchung erfolgt. Sollte auch dies nicht zum Erfolg führen, ist eine SKAT-Therapie einzuleiten.

• Verlauf

Die Abklärung erbrachte den Nachweis eines Magenkarzinoms (!) und einer Zwei-Gefäß-Koronarstenose (70 %). Nach Gastrektomie und Einlage von Koronarstents ist im Intervall der Patient in einem guten AZ. Die Erektionsqualität hat sich allerdings unter einer PDE5-Inhibitoren-Therapie nur minimal gebessert. Unter Hormonsubstitution mit einem Gelpräparat und PDE5-Therapie stellte sich im Intervall eine Erektionsbesserung ein, die allerdings nur einen insuffizienten Geschlechtsverkehr ermöglicht, da die Rigidität weiter zu wünschen übrig ließ. Der Patient wird auf die SKAT-Injektionstherapie (10 J.ug) eingestellt. Das Paar kommt damit für ca. 6 Monate bei einer Koitusfrequenz von 1-2 x monatlich zurecht. Nach 9 Monaten wird ein erneuter Versuch mit PDE5-Inhibitoren eingeleitet unter der Vorstellung, dass ein "Trainingseffekt" bezüglich der glatlllluskulären Funktion des Schwellkörpers eingetreten sein könnte. Unter mittlerer bis maximaler Dosis von PDE5-Inhibitoren sind jetzt Erektionen möglich,die einen zufriedenstelIenden Geschlechtsverkehr erlauben. Die SKAT-Therapie wird beendet, weitere 6 Monate später wird die Hormonsubstitution ebenfalls beendet. Die Hormonwerte bleiben im unteren Normbereich, wobei der Patient asymptomatisch ist. Die PDE5-Inhibitoren werden weiter regelmäßig eingesetzt.Er und seine Ehefrau sind mit ihrem jetzigen Sexualleben zufrieden. Es besteht eine Koitusfrequenz von 2-3 x monatlich.

Anamnese

23 Jähriger Student, Nichtraucher und sportlich aktiv. Bisher erfolgten noch keine sexuellen Kontakte.Der Patient gibt an, dass bei der Erektion sein Glied "krumm" sei. Morgenerektionen sind regelmäßig vorhanden. Miktion ist unauffällig. Masturbation ist möglich und wird regelmäßigdurchgeführt.Er schäme sich, Kontakt zu Frauen aufzunehmen,obwohl er manchmal Gelegenheit dazu gehabt hätte. In letzter Zeit bestehen Magenbeschwerden,die der Hausarzt als nervös deutet. Bei im wesentlichen unauffälligem Untersuchungsbefund wird der Patient gebeten, digitale Photographien seines Penis während einer Erektion in die Praxis zu bringen. Es zeigt sich eine ausgeprägte nach links unten gerichtete Penisverbiegung von ca. 35 %.

Relevante Befunde

• Auskultation von Herz und Lunge regelrecht

• Genitale und Abdomen in der körperlichen Untersuchung

unauffällig

• Puls, RR regelrecht

• Standardlabor regelrecht - Hormondiagnostik

nicht durchgeführt

Fragen

~ Besteht eine Erektionsstörung?

~ Welche Therapieempfehlung kann gegeben

werden?

Kritische Diskussion und Empfehlung

Es besteht keine Erektionsstörung.Offenbar liegt eine angeborene Penisdeviation vor. Angeborene relevante Penisdeviationen können als Missbildung interpretiert werden und bestehen bei ca. 1-2 % aller jungen Männer. Der Befund ist nur bei Erektion erkennbar. Die erektile Schwellkörperfunktion ist in der Regel nicht beeinträchtigt. Das Ausmaß der Deviation lässt vermuten, dass ein Geschlechtsverkehr nur eingeschränkt möglich sein wird. Zudem besteht bei dem Patienten aufgrund der penilen Deviation ein Leidensdruck. Selbstwertprobleme und Versagensängste verhindern offenbar eine unkomplizierte Kontaktaufnahme mit dem weiblichen Geschlecht. Die Penisbegradigung

(OP nach Nesbit) stellt bei der angeborenen Deviation einen relativ unkomplizierten und sehr effizienten Eingriff dar. Dieser Eingriff kann dem Patienten empfohlen werden.

• Verlauf

Es erfolgte die komplikationslose operative Beseitigung

der Verkrümmung. Fünf Monate nach der Operation kommt es erstmals zum erfolgreichen Beischlaf mit einer Studienkollegin. Die Magenbeschwerden sind verschwunden. Nach 3 Jahren heiratet der Patient und freut sich jetzt über die Geburt einer Tochter.

Fallbeispiele

Nach der Beschreibung des vielschichtigen Sym-

ptoms "Erektile Dysfunktion", erleichtern Fallbeispiele

das Verständnis von Diagnose und Behandlung. Es sind durchweg Fälle, wie sie in einer urologisehen oder andrologischen Sprechstunde vorkommen. Die Vorgeschichten, Untersuchungen und eingeschlagenen Behandlungen werden verkürzt dargestellt. Es wurde versucht, die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen praxisorientiert darzustellen.

Anamnese

63jähriger frühpensionierter Beamter, der sich seit

einer Nierenentfernung (Nierenzellkarzinom) mit anschließender leichtgradiger kompensierter Niereninsuffizienz in urologischer Kontrolle befindet. Eine Prostatavergrößerung ist bekannt, die Miktion ist noch zufriedenstellend (Nykturie 2x). Wegen eines Bluthochdruckes müsse er morgens und abends seit ca. 4 Jahren Tabletten einnehmen.Treppensteigen über mehrere Stockwerke wäre gut möglich. Früher habe er 1 Schachtel Zigaretten geraucht, jetzt nur noch gelegentlich, weswegen er auch an Gewicht zugenommen habe. Nachdem bei früheren Untersuchungen bereits eine zunehmender Rigiditätsverlust bei Erektionen dokumentiert wurde, war der Leidensdruck inzwischen, auch von Seiten der Partnerin (9 Jahre jünger), angewachsen, so dass der Patient nun eine weitere Abklärung wünschte. Geschlechtsverkehr wird 1x wöchentlich durchgeführt, wobei die Episoden mit Rigiditätsschwäche in den letzten 12 Monaten zugenommen haben. Der Patient gibt an, dass vor allem die Penetration mühsam wäre.

Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen

in der körperlichen Untersuchung unauffällig

• IIEF-Score: 17, BMI 27,2

• Kein Anhalt für einen Rezidivtumor oder Metastasen

• LDL-Cholesterin 240 mg %- Serum-Harnsäure

leicht erhöht, Kreatinin 1,8 mg %, PSA 2,4 ng/ml

• Testosteron, TSH, Glucose, Hbalc, Prolaktin im

Normbereich

• RR schwankend zwischen 130/90 mmHg und

160/90 mmHg

• SKIT - Test mit 10 ug Prostagiandin EI zeigt einen

arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen

Arterien von 20 cm/sec und eine E4-E5 Erektion

Laufende Medikation

Selektiver ß-Blocker und Thiazid-Diuretikum in

niedriger Dosierung

Fragen

Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

Welche Maßnahmen sollten unabhängig von der Erektionsstörung empfohlen werden?

Kritische Diskussion u. weiteres Procedere

Ursächlich hat der langjährige Bluthochdruck in

Verbindung mit einer Hyperlipidämie und Nikotinabusus

zu einer glattmuskulären Gefäßschädigung auch der Penisgefäße geführt.Die zur Blutdrucksenkung verordneten Medikamente wirken ebenfalls belastend für die erektile Funktion, sind jedoch unverzichtbar. Tendenziell sollte der Blutdruck nach Langzeitkontrolle (24 h RR-Profil) noch besser eingestellt werden. Ein Belastungs-EKG ist sinnvoll, um eine relevante kardiale Erkrankung auszuschließen. Die prinzipielle Schwellkörperfunktion ist noch weitgehend regelrecht, auch wenn bereits eine Reduktion des Spitzenflusses in der Prostagladin-Stimulation erkennbar ist.

Verlauf

Nach Aufklärung wird ein medikamentöser Behandlungsversuch vom Patienten bevorzugt, so dass eine PDES-Inhibitor-Gabe erfolgte. Die Kostenproblematik wurde mit dem Patienten besprochen.Eine mittlere Dosis (ca. eine Stunde vor geplanten Geschlechtsverkehr) ermöglicht dem Patienten wieder ein befriedigendes Sexualleben mit wöchentlichem Geschlechtsverkehr bei rigider Erektion. Begleitend wird eine Reduktionsdiät im Sinne einer ausgewogenen, purin- und cholesterinarmen Mischkost bei gesteigerter körperlicher Aktivität empfohlen. Dabei wird eine kontrollierte Gewichtsabnahme von 10 kg über 1 Jahr angestrebt.

Frauenbewegung und Männergesundheit

Zum verinnerlichten Selbstbild der meisten Männer gehört es, möglichst lange für die Außenwelt "dynamisch und erfolgreich" zu wirken und gesundheitliche Probleme zu leugnen. Dies gilt auch für ältere und betagte Männer. Andrologische Erkrankungen unterliegen einem Wandel nicht nur in der Therapie, sondern auch ihrer übergeordneten sozialen und gesundheitswissenschaftlichen "Relevanz". Das Prostatakarzinom mit seinerslark steigenden Inzidenz, die erektile Dysfunktion, koronare Herzkrankheit, Miktionsstörungen, Depression und Adipositas des älteren Mannes spielen Schlüsselrollen und weisen zudem eine Reihe von pathophysiologischen Verbindungen und Gemeinsamkeiten auf. Zudem lassen sich die meisten dieser Erkrankungen durch eine geschlechtsspezifische Prävention verhindern oder hinauszögern. Prävention und Gesundheitsförderung und noch mehr eine geschlechtsspezifische Prävention für Männer dürfen in Deutschland als unterentwickelt angesehen werden. Emanzipation und Frauenbewegung haben zweifellos notwendige Veränderungen bei traditionellen Denkmustern bewirkt. Allerdings wurde nicht selten versucht, weibliche Eigenschaften und Denkweisen auf das Männerbild überzustülpen. Der neue Mann soll einfühlsam, empfindsam und friedliebend sein. Dennoch soll er auch in Gesellschaft, Beruf und Familie seinen "Mann" stehen, denn sonst verliert er an Attraktivität. Er soll quasi einen Teil seiner männlichen Eigenschaften und Verhaltensweisen zur richtigen Zeit ablegen und zu einer anderen Zeit betonen..DiesenSpagatkönnen die meisten Männer nicht leisten. Wir wissen, dass eine Reihe von männlichen Verhaltensmustern zumindest teilweise, neurobiologisch fixiert und durch Umwelteinflüsse vor allem in der Jugend modulierbar sind. Dazu gehören insbesondere gesundheitsschädigendes Ernährungs und Suchtverhalten. Die simple Forderung nach einer Änderung riskanter Verhaltensmuster alleine mit dem erhobenen Zeigefinger ist jedoch zum Scheitern verurteilt. Die einfache Grundthese, dass weibliche und männliche Denk- und Verhaltensmuster größtenteils Sozialisation prozessen und einer "vernünftigen" Einsicht unterliegen, ist leider falsch und wird tagtäglich widerlegt. Diese These leugnet die morphologisch und neurobiologisch gut dokumentierten geschlechtsspezifischen Unterschiede, die sich natürlich auch in geschlechtspezifischen Verhaltensmustern niederschlagen. Die große Mehrheit der Männer kann und wird daher die Inhalte eines neuen Männerbildes solange nicht akzeptieren, wie typisch männliche Verhaltensvariablen und männerspezifische Erkrankungen ignoriert bzw. tabuisiert werden. Die Frauenbewegung hat glücklicherweise dafür gesorgt, dass der Gesundheitszustand von Frauen Gegenstand der Forschung und der öffentlichen Diskussion wurde. Insbesondere in den letzten drei Jahrzehnten war die Frauenbewegung wichtiger Impulsgeber für gesellschaftliche und gesundheitsspezifische Wandlungsprozesse.Auch in gesundheitsbezogenen Fragestellungen konnten Frauen profitieren. Dies belegen auf der epidemiologischen Ebene der geschlechtsspezifische Lebenserwartungsunterschied von ca. 6,5 Jahren und auf der Individualebene die relativ hohe Akzeptanz von Vorsorge und Prävention beim weiblichen Geschlecht. Beispiele sind das Mammographiescreening oder die fast dreifach höhere Vorsorgeakzeptanz (37 % aller Frauen versus 140/0 aller Männer).ln diesem Zusammenhang ist kennzeichnend, dass es in einigen Bundesländern und auch auf Bundesebene zwar einen Frauengesundheitsbericht, jedoch keinen Männergesundheitsbericht gibt. Besonders bemerkenswert ist, dass auf politischer Ebene die Notwendigkeit einer männerspezifischen Betrachtung gesundheitsbezogener Zusammenhänge gerade von männlichen Entscheidungsträgern als nicht wichtig erachtet wird. Somit existiert eine zur Frauenbewegung analoge Männerbewegung, die ein Bewusstsein über die verschiedenen spezifischen männlichen Erkrankungen und Rollenmuster und deren Ursachen etabliert, bislang nicht. Die erektile Dysfunktion erlaubt den Einstieg in eine solche Diskussion, da es sich zwar um ein spezifisches Männerproblem, jedoch auch um einen Frühmarker für generelle männliche Gesundheitsprobleme handelt. Die Beschäftigung mit dem Thema "Männergesundheit" wäre nicht nur ein wichtiger Beitrag zur Gleichberechtigung, sondern würde mit Sicherheit Erkenntnisse in der medizinischen und soziologischen Grundlagenforschung hervorbringen, die beiden Geschlechtern dienen.

Prävention und Männergesundheit

Das Zusammenspiel genetischer und umweltbezogener Risikofaktoren sowie der Sozialisation ist außerordentlich komplex und kaum geklärt. Die geschlechtsspezifischen Betrachtungen von Risikoverhalten und Lebensqualität legen nahe, dass ein gesundheitsbezogener Lebensstil, Aufklärung sowie präventive Interventionen vor allem bei männlichen Individuen vor der Pubertät einsetzen müssen, um für die Mortalität und Morbidität im Laufe des Lebens wirksam zu werden. Die Beschäftigung mit geschlechtsspezifischem Risikoverhalten bzw. Lebensstil und den daraus resultierenden Konsequenzen für die präventive und kurative Medizin stellt immer noch wissenschaftliches Neuland dar. Klar ist, dass Prävention bei Erwachsenen weniger Einfluss auf die Lebenserwartung aufweist, sondern zu einer gewünschten Kompression der Morbidität führt. Diese Morbiditätskompression wird .für diel ndustrienationen vordringliches gesundheitspolitisches Ziel sein, um die ausufernden Kosten in den Griff zu bekommen. Interessant ist, dass diese Entwicklung der Körperbezogenheit des "alternden Mannes" vom weiblichen Geschlecht nicht nur positiv beurteilt wird. Während der gepflegte körperbewusste Mann gern gesehen wird, sind die Ansichten bezüglich des Erhalts der Potenz im höheren Alter eher geteilt. So erhielten wir im Rahmen unserer zahlreichen Studien wütende Anrufe von Ehefrauen über die Nutzlosigkeit von solchen Untersuchungen. Auf der anderen Seite gab es auch Zustimmung von Frauen, dass diese Tabuthemen endlich angegangen werden. Insgesamt war erkennbar, dass zwar die Bedeutung der Lebensqualität im Alter hoch eingeschätzt, jedoch die Verquickung von Sexualität und Lebensqualität im Alter gerne geleugnet wird. Dabei sind die gesundheitsprotektiven und präventiven Wirkungen einer erfüllten Sexualität auch im Alter nicht zu leugnen und ca. 60 %der Männer über 65 Jahre besitzen ein sexuelles Verlangen bzw. sind sexuell aktiv. Dennoch stehen viele Menschen dem Erhalt der körperlich bedingten sexuellen Funktionen, die zur Durchführung eines Geschlechtsverkehrs bei Mann und Frau notwendig sind, skeptisch gegenüber. Durch die zukünftigen Möglichkeiten, die körperliche sexuelle Funktionsfähigkeit bei beiden Geschlechtern wirksam medikamentös erhalten zu können, wird der "Sexualität im Alter" ein neuer Stellenwert zukommen. Auch hier ist die Enttabuisierung der erektilen Dysfunktion in der Gesellschaft von entscheidender Bedeutung.

Soziales Immunsystem und geschlechtsspezifische lebensqualität

Soziale Netzwerke haben die Funktion individuelle Belastungen der Umwelt abzufedern. In Analogie wird hier auch vom sozialen immunsystem gesprochen. So ist eindeutig belegt, dass eine fehlende soziale Unterstützung mit einer erhöhten Mortalität korreliert. Die sozialen Netzwerke von Männern sind in der Regel berufsorientiert. Dies bedeutet, dass hier eine höhere Anfälligkeit des sozialen Netzwerkes bei Arbeitsplatzverlust oder Erkrankung besteht. So muss die Bedeutung von sozialen Netzwerken bei älteren Männern für die Morbidität und Mortalität sehr hoch angesetzt werden. Hinweisend hierfür ist die ansteigende Morbidität nach Arbeitsplatzverlust, aber auch nach Beginn des Ruhestandes. Typisch männlich ist die Fixierung auf eine einzelne Bezugsperson - in der Regel die Ehefrau. In die gleiche Richtung deuten Untersuchungen, die zeigen, dass die Ehe einen hohen gesundheitsprotektiven Wert für Männer aufweist. So kommt es nach einem Verlust der Ehefrau zu einem doppelt so hohen Anstieg der Mortalität bei Männern als bei Frauen nach dem Verlust ihres Ehemannes. Emotional geprägte langjährige Beziehungen über die Ehe hinaus sind bei Männern eher selten anzutreffen. Daraus resultiert die These, dass berufsunabhängige soziale Aktivitäten, die in der Regel vereins und sportorientiert sind, besonders für Männer gesundheitsprotektiv sind und gefördert werden sollen. Eine Schwäche der obigen Betrachtungen zur geschlechtsspezifischen Mortalität liegt in der Betonung der Lebenserwartung. Diese Gewichtung ist kritisch zu hinterfragen. So muss eine höhere Lebenserwartung bei Frauen keinesfalls mit einer höheren Lebensqualität einhergehen. Es ist zudem wahrscheinlich, dass Lebensqualität ausgeprägten geschlechtsspezifischen Einflüssen unterworfen ist, die je nach Lebensalter oder phase variieren. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass aktivitätsorientierte männliche Rollenmuster zu einer höheren Zufriedenheit und zu einer subjektiv höheren Lebensqualität führen. Der Preis für die bessere Lebensqualität der Männer wäre dannsalopp formuliert eine geringere Lebenserwartung. Unterstützt wird diese These dadurch, dass bei vielen Männern die bewusste Einstellung "Lieber kurz und gut als länger und schlechter" nachweisbar ist. So sind einige Risikoverhaltensweisen, die einen unmittelbar erlebten Lebensqualitätsgewinn durch Erfolg und Ansehen (z.B. Risikosportarten, Anabolikaabusus ete) ermöglichen, teilweise zu erklären. In diesem Zusammenhang ist wesentlich, dass in fast allen bekannten Gesellschaften es einen Zusammenhang zwischen männlichem Habitus und attraktiver Männlichkeit gibt. Mit dieser Ausrichtung auf sozialen Status und Erfolg hängt zusammen, dass Männer dazu neigen, ihren Körper als Werkzeug zum Erreichen eines Ziel zu instrumentalisieren. Der Körper muss funktionieren im Beruf, wie im Sport oder in der Sexualität. Daraus erklärt sich, dass rücksichtsloses Verhalten gegenüber dem eigenen Körper bei Männern an der Tagesordnung steht und für Erkrankungen eine mechanistische "Ersatzteilmentalität" vorherrscht. Der entscheidende Unterschied zu Frauen liegt somit darin, dass Männer eine Außensicht zu ihrem Körper aufweisen und Überlastungssignale nicht oder verspätet wahrnehmen, sofern es gilt, ein definiertes Ziel (z.B. Karriere, soziale Macht) zu erreichen. Doch liegen darin auch Chancen, männliche risikoreiche Verhaltensmuster oder Lifestyle zu ändern. Es ist wenig hilfreich, stets auf die Defizite im männlichen Gesundheitsverhalten hinzuweisen und weibliche Verhaltensmuster als "gesundheitsprotektiv" zu propagieren. Entscheidend ist es, gesellschafltiche Wandlungsprozesse einzuleiten, die bewirken, dass Gesundheit und gesundheitsbewusstes Verhalten bei Männern mit sozialem Status und Karriere positiv verknüpft werden. Dann wird sich männliches Verhalten von alleine ohne den erhobenen Zeigefinger ändern. Männlichkeit würde sich dann u.a. in einem höheren Gesundheitsbewusstsein äußern, um z.B. das Ziel "sozialer Aufstieg und Anerkennung" zu erreichen. Die ersten Ansätze lassen sich hier möglicherweise in der Generation der gutsituierten 30-50jährigen Männer erkennen (Fitnesswelle). Der erektilen Dysfunktion kommt eine Schlüsselrolle zu, da der Erhalt oder die Wiederherstellung der "Potenz" für Männer ein Wert an sich und wesentlich mit dem Selbstwertgefühl verknüpft ist, und somit quasi durch die Hintertür gesundheitprotektives Verhalten induziert werden kann.