Orale Pharmakotherapie

Die erektile Dysfunktion stellt in den meisten Fällen eine altersabhängige degenerative Erkrankung vor allem der glattmuskulären Elemente des Corpus cavernosum dar. Somit weisen ca. 70 % aller Patienten eine ursächlich organisch bedingte Erektionsstörung auf. Bis vor wenigen Jahren standen zur effektiven Behandlung dieser Patienten nur die Injektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen z.B. Prostagiandin EIl und aufwendige operative Verfahren (Prothetik) zur Verfügung. Dies hat sich zum Wohle der Patienten grundlegend geändert. Mittlerweile existieren für eine orale Pharmakotherapie eine  Reihe von Substanzen, die in Abhängigkeit von der individuellen Situation eines Patienten eingesetzt werden. Da die Spontaneität der Sexualität bei einer oralen Therapie weitgehend unbeeinträchtigt bleibt, ist die Patientenakzeptanz im Gegensatz zur Injektions- oder Vakuumpumpentherapie hoch. In einer Studie konnte nachgewiesen werden, dass über 70 % der Patienten eine orale Therapie der ED bevorzugen. Im nachfolgenden werden die wichtigsten Substanzgruppen vorgestellt, mit denen in der täglichen Praxis gearbeit,werden kann.

Therapie der erektilen Dysfunktion

Bevor ein Mann mit erektiler Dysfunktion einen Arzt aufsucht, hat er nicht selten viel

Geld und Zeit aufgewendet für in Zeitungen oder in Hausrezepten angepriesene "Potenzmittel". Die Erektionsschwäche tritt meist schleichend ein, so dass sich in

der Regel über Monate Leidensdruck aufbaut und den Patienten für Unseriöses emp

fänglich macht. Die Anwendung von Tierextrakten und Mischungen aus Nashornpulver, Schlangen, Käfern ete. ist nicht nur aus Gründen des Artenschutzes abzulehnen.

Bei keinen dieser "Mittelchen" liegt eine vernünftige placebo-kontrollierte Studie vor,

die eine Wirksamkeit belegt. Das gilt auch für Homöopathika oder Akupunktur.

Interessant ist, dass auch aufgeklärte Zeitgenossen mit akademischer Bildung oft dem geheimnisvollen Reiz dieser Produkte erliegen. Vernünftiger und Erfolg versprechender

sind die Erkenntnisse der Naturheilkunde. Physikalische Verfahren, körperliche Aktivität, Aufgüsse und der Gebrauch spezieller Kräuter und Gemüsesorten (Petersilie, Sellerie, Spargel, Mannstreu, Ginseng ete.) können in Einzelfällen hilfreich sein. 
Eine ausgeprägtere ED kann jedoch auch hiermit nicht erfolgreich behandelt werden. Trotzdem sind diese "supportiven" Maßnahmen sinnvoll, da eine Änderung der Lebensweise angestrebt oder eingeleitet wird, die sich langfristig in einer Besserung der endothelialen Funktion niederschlagen kann.

Wann zum Spezialisten?

Die Basisdiagnostik wie Sexualanamnese, körperlicher Untersuchung und labor kann selbstverständlich von jedem Arzt durchgeführt werden. Die Genese der Erektionsstörung lässt sich damit in ca. 60 % aller Fälle einordnen. In der Regel genügt diese Diagnostik bereits, um eine orale Therapie mit PDE5-lnhibitoren einzuleiten. Bei inadäquaten Ansprechen einer oralen Medikation, gutachterlichen Fragestellungen oder erhöhtem

Abklärungswunsch des Patienten ist die Dopplersonographie mit Pharmakotestung indiziert.Hierfür ist eine besondere Expertise und Erfahrung notwendig, so dass in der Regel nur Urologen und Andrologen diese Untersuchungen durchführen In Falle einer besonderen Anamnese (z.B Operation in kleinen Becken) oder relevanten andrologischen Befunden (z.B. Hypogonadismus) empfiehlt sich die direkte Vorstellung zum Urologen

oder Andrologen, da sich die Therapiekonzepte in den letzten Jahren stark verfeinert haben. Die Durchführung einer invasiven Diagnostik (Rigiscan ®, Angiographie, Cavernosographie) bleibt in der Regel spezialisierten urologisch Krankenhausabteilungen vorbehalten.

Besondere Untersuchungen in Ausnahmefällen

Eine extensive und invasive Diagnostik in nur in  Ausnahmefällen notwendig. In Regel erfolgt eine invasive Diagnostik vor operativ-rekonstruktiven Verfahren oder bei gutachterlichen Fragestellungen.Der Gesamtanteil der Patienten mit erektiler Dysfunktion, die einer extensiven Diagnostik zugeführt werden müssen, beträgt maximal 5 %.

 Messung nächtlicher Erektionen

Während des Schlafs kommt es beim gesunden Mann im Laufe der Nacht zu ca. 4-6 Erektionen von 10- bis 45minütiger Dauer. Die Stärke der Erektion nimmt mit der Länge des Schlafs zu. Am stärksten sind sie in den frühen Morgenstunden. Alp- und Angstträume sowie Schlafstörungen wirken hemmend. In diesem Zusammenhang ist eine weitgehender Verlust der nächtlichen Erektionen beim Schlafapnoe-Syndrom typisch. Die physiologischen nächtlichen Erektionen treten normalerweise im Anschluss an die so genannten REMPhasen (Rapid Eyes Movements) des Schlafs auf, in denen das Gehirn besondere Aktivitätsmuster zeigt. Es mehren sich die Studien, die nachweisen,dass diese nächtlichen Erektionen für die Versorgung der Schwellkörper mit Sauerstoff eine Rolle spielen und quasi ein "Training" darstellen.Bestehen organische Erektionsstörungen,sind die nächtlichen Erektionen in ihrer Häufigkeit und Stärke vermindert bzw. ganz aufgehoben.Die Messung von nächtlichen Erektionen erfolgt im Rahmen von gutachterlichen Fragestellungen nichtinvasiv am genauesten durch ein spezielles Gerät (Rigiscan@), welches Zeitdauer, Stärke und Größenveränderung des Penis erfasst.Hierzu werden zwei Elektroden im Bereich der Kranzfurche unterhalb der Eichel und an der Penisbasis befestigt, die die Messdaten liefern. Dies ist für den Patienten kaum belästigend und nicht schmerzhaft. Das Gerät selbst wird am Bein angebracht und speichert alle nächtlichen Daten. Am nächsten Tag können über einen Computer das Ausmaß und die Häufigkeit der Erektionen graphisch sichtbar gemacht und mit Normalwerten gesunder Männerverglichen werden. Die Messungen sollten über mehrere Nächte erfolgen, um ihre Genauigkeit und Aussagefähigkeit zu erhöhen.Im Allgemeinen erfolgt diese Untersuchung im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes. Bei guter Compliance kann die Untersuchung über mehrere Nächte auch in häuslicher Umgebung durchgeführt werden. Die Anschaffung des Geräts ist teuer und die Auswertung der Daten relativ aufwendig.Die Aussagekraft dieser Untersuchungsmethode ist jedoch ebenfalls beschränkt. So können Schlafstörungen die Messdaten  verfälschen.Einige Patienten tolerteren das Tragen der Elektroden über eine gesamte Nacht nicht. Die Ergebnisse sind daher nicht immer reproduzierbar. Rigiscan-Messungen haben jedoch ihren festen Platz in wissenschaftlichen Studien zur Prüfung neuer Medikamente und bei gutachterlichen Fragestellungen.

Penile Angiographie

Bei Verdacht auf isolierte Stenosen der zuführenden arteriellen Gefäße des kleinen Beckens oder bei V.a. anlagebedingte Gefäßmissbildungen kann eine penile Angiographie sinnvoll sein. Im allgemeinen wird diese Untersuchung nur dann durchgeführt,wenn sich Konsequenzen im Sinne einer Gefäßoperation  ergeben. Die Untersuchung ist invasiv und bleibt nur wenigen Zentren vorbehalten. Im Rahmen der ED-Diagnostik ist eine Diskussion der Befundsituation zwischen Radiologen und Urologen am Patienten unbedingt sinnvoll. Die meisten penilen Angiographien zeigen multiple oder langstreckige Stenosen bzw. Gefäßveränderungen, die bis in den Schwellkörper hineinreichen. Damit ist eine Revaskularisationsoperation in der Regel nicht erfolgversprechend,da im Schwellkörper selbst eine arterielle OP nicht möglich ist. Dies erklärt, war-um die penile Angiographie an Bedeutung verloren hat.

Cavernosographie und -metrie

Die radiologische Darstellung und Quantifizierung des cavernösen Blutabflusses während einer Erektion unter Prostatglandintestung wird Cavernosographie/ metrie genannt. In seltenen Fällen liegt eine sogenannte "venöse Leckage" vor. Typisch ist die anamnestische Angabe einer primären ED bei normaler Tumeszenz und kurzer Rigidität.Der Nachweis und die Lokalisation dieses "Lecks" können wichtig sein, da eine operative Unterbindung in einigen Fällen sinnvoll sein kann. Für eine Cavernosographie und -metrie werden die Penisschwellkörper nach örtlicher Betäubung mit dünnen Kanülen punktiert. Durch die Gabe von Prostaglandin EI wird eine artifizielle Erektion bzw. Hyperperfusion erzeugt. Dann erfolgt die kontrollierte Injektion von verdünntem Kontrastmittel in die Penisschwellkörper, so dass sich der venöse Abfluss unter Röntgendurchleuchtung dokumentieren lässt. In der gleichen Untersuchung wird mittels spezieller Messeinrichtungen auch der Druck innerhalb der Penisschwellkörper vor, während und nach der künstlichen Erektion gemessen und dokumentiert. Auch eine Cavernosographie/metrie ist nur dann sinnvoll, wenn sich bei Nachweis eines venösen Lecks operative Konsequenzen ergeben.Nicht selten kommen posttraumatische venöse Leckagen vor, die einer kausalen Therapie allerdings schwer zugänglich.

Spezielle neurologische Untersuchungen

Die Funktionsfähigkeit von einigen den Penis versorgenden Nerven ist mit neurologischen Untersuchungsmethoden überprüfbar. Allerdings betrifft dies hauptsächlich Nerven des willkürlichen Nervensystems. Das entscheidende autonome Nervensystem jedoch, welches vor allem für die Einleitung und das Ende einer Erektion zuständig ist, entzieht sich zur Zeit einer direkten Untersuchung.Durch elektrische Reizung des Nervus dorsalis penis an der Kranzfurche unterhalb der Eichel mit Hilfe einer kleinen Ringelektrode kann eine Kontraktion von Beckenbodenmuskeln erreicht werden.Hierzu gehört insbesondere der sogenannte Bulbocavernosus-Muskel. Die Zeitdauer von der Reizung bis zum Beginn der Kontraktion wird Bulbocavernosusreflex Latenzzeit genannt. Bei verzögerter,verlängerter oder verminderter Reflexantwort ergeben sich Hinweise auf eine Schädigung von peripheren Nervenbahnen und/oder Nervenzellen im Rückenmark. Erkrankungen, die solche Veränderungen verursachen können, sind z.B. PoIyneuropathien oder die multiple Sklerose.Weiterhin kann nach künstlicher Reizung des Penis die Reizantwort am Gehirn gemessen werden.Dies ist grob mit einem EEG (Elektroenzephalogramm) vergleichbar. Die "Empfangselektroden" werden an der Kopfhaut angebracht und die "Reizelektrode" am Penisschaft. Man bezeichnet diese Untersuchung als Messung von somatosensorisch evozierten Potentialen (SEP). Durch diese Methode sind Aussagen über die Funktionsfähigkeit des sensiblen Teils des den Penis versorgenden Nervensystems, d.h. über die Reizleitung zum Rückenmark und Gehirn möglich. Sowohl der apparative Aufwand als auch die Interpretation der Ergebnisse sind jedoch schwierig und bleiben Spezialisten vorbehalten. Bis vor wenigen Jahren hielt man die Untersuchung der evozierten Potentiale im Rahmen der ED-Abklärung für wesentlich.Dies hat sich gewandelt. Die Untersuchung ist mehr oder weniger bedeutungslos geworden. Der aktuelle klinische Stellenwert ist daher als sehr gering einzustufen·

Dopplersonographie und Prostagiandin E1,-Testung

Die Doppler-(Farb) Duplexsonographie der penilen Arterien dient der Beurteilung der arteriellen Durchblutung des Schwellkörpers. Diese Untersuchung ist jedoch nur sinnvoll, wenn sie mit einer Schwellkörperstimulation kombiniert wird. Eine alleinige Dopplersonographie im flacciden Zustand hat keine diagnostische Aussagekraft. Seit ungefähr 20 Jahren sind Medikamente bekannt,die nach Injektion in die Penisschwellkörper eine Erektion auslösen. Zurzeit wird meist Prostaglandin EI, seltener Papaverin in Kombination mit Phentolamin eingesetzt. Für die Diagnostik und die Therapie der erektilen Dysfunktion sind diese Substanzen unentbehrlich geworden.Für die Diagnostik wird als Standarddosis 5-10 llg PGE, verwendet. Die Industrie bietet hier sehr einfachhandbare Systeme an (Caverject, Viridal).Die Substanz wird rechtwinklig nach Desinfektion der Haut mit einer Subkutan nadel in den Schwellkörper injiziert (SKIT = Schwellkörperinjektionstherapie).Die Injektionsstelle befindet sich am Penissehaft und ist ca. 1-2 cm von der ßauchwand entfernt. Nach Injektion in die Penisschwellkörper kommt es zu einer Erschlaffung der glatten Schwellkörpermuskulatur und zu einer Verstärkung des arteriellen Blutzuflusses. Es werden quasi die natürlichen Vorgänge, die zum Entstehen einer Erektion nötig sind, künstlich herbeigeführt.Die Dopplersonographie ist im Stadium der Tumeszenz durchzuführen, welches in der Regel nach 5-10 min einsetzt.Die Doppelsonographie der tiefen Schwellkörperarterien (Aa. profunda penis) erfolgt lateral am Penissehaft, wobei die Sonde im 45° Grad Winkel aufgesetzt wird. Generell erfolgt eine Messung an der Penisbasis und im distalen Penisdrittel, um intrapenile Durchblutungsstörungen zu erkennen.Die Untersuchung der oberflächlichen Schwellkörperarterien (Aa. superficiales penis) erfolgt in der Penismitte" von oben ebenfalls im 45° Winkel.Im Optimalfall sind so alle vier penilen Gefäße doppelsonographisch zu dokumentieren, wobei die tiefen Schwellkörperarterien proximal und distal erfasst werden. Insgesamt liegen damit6 Messungen nach intracavernöser Pharmakostimulation vor, was erklärt, warum eine korrekt durchgeführte penile Dopplersonographie zeitaufwendig ist.Zeigen sich in den tiefen Schwellkörperarterien nach Stimulation maximale arterielle Fließgeschwindigkeiten von< 25 cm/s, darf eine hämodynamisch wirksame arterielle Einflussstörung angenommen werden .Die Messung bei maximaler Erektion ist deutlich weniger aussagekräftig als die Messung während der Phase der Tumeszenz, da unter maximaler Erektion intracavernöse Drücke von bis zu 100 mmHg vorliegen können und somit falsch niedrige Flussgeschwindigkeiten in den penilen Arterien gemessen werden. Die Bestimmung der enddiastolischen Flusswerte erlaubt zwar Rückschlüsse auf den venoocclusiven Mechanismus, ist jedoch sehr störanfällig und für die Therapie in der Regel unerheblich. Bei unklaren Befunden oder bei Nichteintreten einer Tumeszenz nach Prostaglandinstimulation muss die Messung an einen anderen Unlersuchungstag mit evtl. höherer Dosis wiederholt werden. Die empfohlene Prostaglandin E1, ,Maximaldosis für die Schwellkörpertestung beträgt 40 ~g. Eine mangelnde Erektionsantwortunter Pharmakostimulation bedeutet nicht unbedingt, dass eine erektile Dysfunktion vorliegen muss, da im Rahmen der Testung Angst und Stress eine Sympathikusaktivierung nach sich ziehen können, die keine adäquate Erektionsantwort erlauben. Dies ist vor allem bei jüngeren Patienten nicht selten. Es empfiehlt sich daher, die SKIT-Testung im Zweifel zu wiederholen. Auf der anderen Seite schließt eine rigide Erektion unter Pharmakostimulation keinesfalls eine erektile Dysfunktion aus. Im Rahmen der Dopplersonographie unter SKIT ist weiterhin die Erektionsantwort zu dokumentieren. Hier hat sich die Einteilung in Erektionsgrade EI-ES bewährt Nur Erektionen der Stärke E 4 und E 5 sind in der Regel für eine Penetration bzw. Geschlechtsverkehr ausreichend. Die Beurteilung der Erektionsstärke hängt von der Erfahrung des Untersuchers ab. Für die SKIT weist Prostaglandin EI eine höheren Wirkungsgrad und eine niedrigeres Nebenwirkungsspektrum als Papaverin Phentolamingemisch auf. Hauptrisiko ist der iatrogene Priapismus.So beträgt das Risiko eines Priapismus (= schmerzhafte Dauererektion > 6 Stunden) in der Diagnostik 0,25 bei Prostaglandin E1 und 6 % beim Papaverin-Phentolamin-Gemisch. Größere Hämatome oder Entzündungen des Schwellkörpers nach Pharmakotestung kommen praktisch nicht vor. Vor Einleitung einer Pharmakotestung sind ein i e Punkte für das "risk management" wesentlich: Aufklärung des Patienten über Sinn und Zweck der Untersuchung mit schriftlicher Dokumentation Überwachung des Patienten für mindestens 2 Stunden Vor Entlassung sollte die Erektionsantwort ihr Maximum überschritten haben.Die ärztliche Erreichbarkeit sollte für mindestens 12 Stunden gegeben sein.Weiterhin muss dem Patienten ein Ansprechpartner genannt werden, der im Falle eines Priapismus aufgesucht werden kann.

Laboruntersuchungen

Eine Laboruntersuchung ist vor einer Einleitung einer ED- Therapie unabdingbar. Nicht selten finden sich Laborveränderungen, die auf eine behandlungsbedürftige Grunderkrankung hinweisen. Klassisches Beispiel hierfür ist der Diabetes mellitus. Aufgrund der hohen diagnostischen Bedeutung des prostataspezifischen Antigens (PSA) für die Frühdiagnostik eines Prostatakarzinom in der Altersgruppe der über 50jährigen Männer empfiehlt sich die Bestimmung des PSAWertes. Ähnliches gilt für die Schilddrüsenfunktionsstörungen,die direkt Einfluss auf Sexualstörungen haben können. Die Bestimmung des TSH als Screeningparameter für Schilddrüsenfunktionsstörungen ist daher notwendig .