Risikoscore (EROS) - Wahrscheinlichkeit für eine ED

Aufgrund der mittlerweile umfangreichen epidemiologischen

Untersuchungen und der Kenntnis der Begleitmorbiditäten ist es mittlerweile möglich, Wahrscheinlichkeiten anzugeben für das Vorliegen des Symptoms erektile Dysfunktion,ohne speziell eine Sexualanamnese zu erheben . Dies hat unter Umständen aus folgenden Gründen Vorteile:Der behandelnde Arzt kann aufgrund der individuellen Risikoprofile bei hoher ED-Wahrscheinlichkeit gezielt den Patienten ansprechen und Hemmschwellen abbauen.Betroffene Männer erkennen, dass sie nicht alleine sind und werden über eine "Score" als niedrigschwelligen Einstieg in die Lage versetzt das Symptom ED von sich aus anzusprechen.Die Score-Entwicklung erfolgte mithilfe eines multivariaten statistischen Verfahrens, der multiplen logistischen Regression auf der Basisder Kölner Studie. Das Ergehnis. dieser lkte.c.hnung. ist eine Gleichung, mit der die individuelle ED-Wahrscheinlichkeit für ein bestimmtes Risikoprofil geschätzt werden kann . Dieermillelte Modellgleichung wurde extern validiert. Entscheidend für die tägliche Praxis ist die sehr einfache Ermittlung in Abhängigkeit von den wichtigsten Risikofaktoren/ Begleitmorbidi täten. Damit läge bei diesem Beispielpatienten eine EDWahrscheinlichkeit von ca. 50 % vor.Der EROS erreicht eine diskriminatorische Güte von ca. 80 % und liegt damit auf gleichen Niveau wie andere Scores. In der täglichen Praxis ist der Score aufgrund seiner Einfachheit und schnellen Auswertung gut einsetzbar.Er ersetzt jedoch keineswegs eine Sexualanamnese.

Fragebögen liEF und KEED

Der Einsatz von validierten Fragebögen ist angezeigt sofern bereits eine Kommunikation und Vertrauensverhältnis Arzt-Patient über sexuelle Themen besteht. Ohne ein vorheriges Gespräch sind Fragebögen für die primäre Sexualananmese nicht sinnvoll und verunsichern den Patienten.Beispiele von validierten Fragebögen sind der sogenannte auf die deutsche Sprache angepasste lIEF (International Index ofErectile Function) und der KEED (Kölner Erfassunginventar Erektile Dysfunktion), welche insbesondere Fragen zum Geschlechtsverkehr und Qualität des Geschlechtsverkehrs beinhalten. Fragebögen sind sehr hilfreich, um Veränderungen während einer Behandlung.

KEED (= Kölner Erfassungsbogen zur Erektilen

Dysfunktion)

Der KEED setzt sich aus 18 Fragen zur erektilen Dysfunktion und Lebensqualität zusammen und wurde primär in deutscher Sprache von der Klinik für Urologie der Universität zu Köln entwickelt,validiert und publiziert Der erste allgemeine Teil dieses Inventars enthält Fragen zur Person, Alter und zum allgemeinen Gesundheitsstatus nachstehender nicht dargestellt). Der spezifische Teil befasst sich mit der Erektion, Orgasmusfähigkeit und der Beurteilung der subjektiven Lebensqualität. Das fünfslufige Antwortschema erlaubt die Berechnung von Scores nach einer entsprechenden Punktvergabe .Obwohl bei ca. 70 % der Erektionsstörungen die organische Komponente (glattmuskuläres Relaxationsdefizit)in Vordergrund steht, darf das Ausmaß der psychischen Begleitkomponenle nicht unterschätzt werden, Die nachstehende  zeigt mögliche Unte.rschiede zwischen pr·imär organischen und psychisch bedingten Erektionsproblemen.Leider sind die Übergänge in der Realität wesentlich unschärfer, so dass eine einfache Checkliste Úr Differenzierung in der Regel nicht genugt.

Diagnostische Verfahren

In den letzten Jahren hat sich das diagnostische Vorgehen bei Vorliegen des Symptoms erektile Dysfunktion eher vereinfacht. Die Untersuchungen sind für den Patienten in der Regel nicht belastend. Entscheidend ist, dass eine professionelle Kommunikationsebene mit dem Patienten aufgebaut wird.

Anamnese und körperliche

Untersuchung

Der erste Kontakt hat die Aufgabe das "Eis" zu brechen.Der Patient muss Vertrauen fassen, um sich mit dem heiklen Problem einer Potenzstörung zu offenbaren. Meist bestehen vor allem beim älteren Patienten Schamgefühle. Hier zeigt sich erneut die Bedeutung eines "Hausarztes" oder "Männerarztes",den man bereits jahrelang kennt, und dem man sich daher leichter anvertrauen kann. Allerdings bestehen auch nicht selten auf ärztlicher Seite Berührungsängste und Tabuisierungen. Einige Kollegen lehnen eine Beschäftigung mit der Thematik prinzipiell ab. Die Befragung des Patienten hat zielgerichtet und strukturiert zu erfolgen. Fachausdrücke sind zu vermeiden. Folgende Aspekte sollten angesprochen und dokumentiert werden:

• Vorerkrankungen und Operationen

• Regelmäßige Einnahme von Medikamenten

• Masturbation

• Partnerschaftsprobleme

• Familiäre Situation und berufliche Belastungen

Gezielt wird nach der Beischlafhäufigkeit gefragt. Hierdurch ergeben sich Rückschlüsse auf die Einstellung zur Sexualität des Betroffenen. Vielleicht lassen sich schon jetzt unrealistische Vorstellungen über eine angemessene Koitusfrequenz  ausräumen. Zum Sexualverhalten gehören unter anderem Fragen nach Praktiken und Empfinden beim Geschlechtsverkehr.

Einige Beispielfragen:

• Seit wann bestehen Probleme mit der Gliedversteifung,

unter denen der Mann oder die Partnerin

leiden?

• Bestehen Schmerzen während des Beischlafs

oder tritt die Erektionsstörung nur in bestimmten

Stellungen auf?

• Besteht seit einiger Zeit eine Gliedverkrümmung,

die das Einführen des Gliedes schmerzhaft

oder unmöglich macht?

• Ist ein Unfall oder eine Verletzung der Genitalorgane

erinnerlich?

• Wie ist die "Qualität einer Erektion" und wie

lange hält diese?

• Ist der Samenerguss normal und wie ist das Empfinden beim Orgasmus?

Ebenso gehören auch Fragen nach Partnerproblemen zum offenen Gespräch. So bedarf eine partnerabhängige Erektionsstörung in der Regel keiner primären medikamentösen Therapie oder gar eingreifender diagnostischer Maßnahmen. Die Patienten können eventuell frühzeitig einer Paartherapie zugewiesen werden. Vielleicht wird dem Patienten auch klar, dass eine Fortsetzung der Partnerschaft wegen einer tiefgreifenden Zerrüttung nicht mehr möglich ist. Moralisierende Stellungnahmen oder gar Schuldzuweisungen des Arztes sind allerdings unbedingt zu vermeiden.Wichtig ist die Frage nach der "Morgenerektion". Bestehen vielleicht Schmerzen oder Ausfluss beim morgendlichen Urinieren? Ein weiterer wichtiger Hinweis ist die Häufigkeit und die Gefühlsintensität von Masturbationen, die durchaus auch bei Männern vorkommt, die in einer harmonischen Partnerschaft leben. Hiernach wird in der Regel nachgefragt, wenn sich ein gewisses Vertrauensverhältnis eingestellt hat. Bei normalen Erektionen während der Masturbation ist wiederum eine eingreifende invasive Diagnostik und Therapie nicht sinnvoll. Eine allgemeine orientierende klinische Untersuchung ist unabdingbar und sollte beinhalten:

• Herz und Lunge mit Puls und Blutdruckmessung

• Wirbelsäule und Nierenlager

• Äußere Genitalorgane (Penis, Hoden)
• Rektal digitale Untersuchung

• Körpergewicht, Körpergröße mit Berechnung des BMI

Vorgeschichte und körperlicher Befund ergeben ein recht genaues Bild des Patienten und seiner Probleme. Nicht sehen zeigen sich Befunde, die auf Erkrankungen hinweisen, deren Behandlung vordringlich ist. Hier sind beispielsweise Herzrhythmusstörungen,eine Vorhautverengung, ein Prostatakarzinom oder ein Hodentumor zu nennen.

Geschlechtskrankheiten

Geschlechtskrankheiten spielen als Grund für eine länger dauernde erektile Dysfunktion eine untergeordnete Rolle. Die Schmerzhaftigkeit von Erektion und Ejakulation können Angst vor geschlechtlichen Kontakten verursachen, was sekundär eine Erektionsstörung auslöst. Manche Geschlechtskrankheiten rufen durch Geschwüre oder Austluss verständlicherweise Ekel bei der Partnerin hervor, so dass kein Beischlaf zustande kommt. Entscheidend ist, dass eine Untersuchung der Genitalien im Rahmen der Diagnostik erfolgt.

Gonorrhoe

Die Gonorrhö (Tripper) ausgelöst durch Neisseria Gonorrhoe ist die mit Abstand häufigste Geschlechtskrankheit. Symptome beim Mann sind vor allem morgens eitriger Austluss und Beschwerden beim Wasserlassen. Die Harnröhrenöffnung ist rot und geschwollen. Manchmal greift die Entzündung auf Prostata und Nebenhoden über. Unbehandelt kann sie zu narbigen Engen der Harnröhre, Unfruchtbarkeit und zu chronischen, schmerzhaften Prostataentzündungen führen. Bei Frauen sind dramatische Bauch fellentzündung möglich. Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung heilt ein Tripper im Allgemeinen folgenlos aus.

Herpes genitalis

Der Herpes genitalis ist beim Mann durch schmerzhafte Wasserflaschen im Bereich der Eichelund der Vorhaut gekennzeichnet. Es handelt sich um eine Virusinfektion. Häufig kommt es sekundär zusätzlich zu einer eitrigen bakteriellen Entzündung der Bläschen Bei richtiger Therapie heilen die Bläschen ab. Allerdings ist die Häufigkeit von immer wieder auftretenden Herpes-Entzündungen gruß, da das Virus sich chronisch in Nervenganglien ansiedelt und je nach Immunsituation (Stress, Erkältung etc.) zu einer erneuten Symptomatik führt.

Lues

In frühen Stadien zeichnet sich die Lues oder Syphilis durch Geschwüre mit derbem Randwall und Lymphknotenschwellungen aus, welche kaum Schmerzen bereiten. Rechtzeitig erkannt, kann die Infektion durch Antibiotikagabe geheilt werden. Unbehandelt befallen die Erreger neben verschiedenen Organen das Nervenzentrum und können weitgehende neurologische, psychiatrische und organische Folgekrankheiten mit lebensbedrohlichen Spätkomplikationen auslösen. Die Inzidenz der Lueserkrankungen ist in den letzten jahren tendenziell steigend. Einige Historiker glauben, dass für die sexuelle Prüderie der letzten jahrhunderte die Angst vor der Syphilis ausschlaggebend war. Im frühen Mittelalter bestand nach vielen geschichtlichen Quellen eine vergleichsweise große sexuelle Freizügigkeit. Dies änderte sich erst mit dem Auftreten der Syphilis in Europa, die wahrscheinlich aus Südamerika nach Entdeckung der neuen Welt eingeschleppt wurde und sich rasch ausbreitete. Viele historische Berührrttheitefi(Z.B. FtiedrkhNietz' sche) erlagen dieser Erkrankung.

AIDS.HIV

Über AIDS (= voll entwickeltes Krankheitsbild einer HIV-Infektion) ist in den letzten jahren sehr viel berichtet worden. Eine erektile Dysfunktion ist in den symptomlosen Stadien einer HIV-Infektion im Allgemeinen psychisch bedingt und ein nachrangiges Problem. Später schwächen Allgemeininfektionen und neurologische Ausfälle viele Organfunktionen. Entscheidend ist, dass Geschlechtspartner über eine HIV -Infektion des Partners informiert sind und geeignete Schutzmaßnahmen (Kondom) ergreifen.

Condylomata acuminata

Kondylome (Feigwarzen) entstehen durch Infektion mit Viren aus der Papillom gruppe. Sie zeigen sich anfangs als flache, teils einzeln, teils beetartig auftretende kleine Erhebungen an Penis, Harnröhre oder im Analbereich. Unbehandelt können sie zu blumenkohlartigen Gebilden heranwachsen und sind hochinfektiös. Es besteht eine Assoziation zum Plattenepithelkarzinom des Penis und dem Cervixkarzinom.

Penile Veränderungen oder Erkrankungen

Penile Missbildungen oder Erkrankungen werden vom Betroffenen häufig tabuisiert. Sie wirken sich in der Regel direkt auf das Sexualleben und indirekt auf die Erektionsfähigkeit aus. Weiterhin unterscheiden Patienten häufig nicht zwischen einer penilen Erkrankung oder Veränderung und einer Erektionsstörung. Dies gilt vor allem dann, wenn keine "eindeutige" Kommunikation zwischen Arzt und Patienten besteht, was in der Praxis eher die Regel ist. Tatsächlich sind penile Erkrankungen überaus häufig. Aus diesem Grund sollen einige typische Krankheitsbilder kurz dargestellt werden.

Phimose

Im Allgemeinen ist die Vorhaut über der Eichel frei beweglich. Beieiner Vorhautverengung (Phimose) kann die Vorhaut nicht hinter die Eichel zurückgezogen werden. Eine Phimose kann in jedem Alter auftreten. Es handelt sich um eine sehr häufige Erkrankung. Nach Entzündungen oder Einrissen kommt es oft zu Narbenbildung, die die Vorhaut noch enger und unelastischer werden lässt. Dadurch istwiederum die Gefahr erneuter Einrisse

(z.B. beim Geschlechtsverkehr) und Entzündungen erhöht. Besonders häufig bestehen entzündliche Vorhautverengungen beim Diabetiker. Die Diagnose einer Vorhautverengung ist leicht zu stellen. Die Vorhaut kann nicht ohne Schmerzen hinter die Eichel gezogen werden. Nicht zuletzt sind hygienische und kosmetische Gründe für die Behandlung einer Vorhautverengung bedeutsam. Langzeituntersuchungen zeigten. dass durch die

Besiedelung der Absonderungen (Smegma) unter der Vorhaut mit bestimmten—Krankhcitserregern (Papillomviren) ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome des Penis und bei der Partnerin für Cervixkarzinome gegeben ist. Die Behandlung einer Vorhautverengung besteht aus einer Circumcision. Diese kann komplett oder teilweise durchgeführt werden. Die Auswirkungen auf das weitere Sexualleben werden von Betroffenen in der Regel positiv beurteilt.

Penisdeviation

Ausgeprägte Deviationen des Penis können angeboren und erworben sein. Ein nicht ganz exakt gerader Penis ist allerdings normal und stellt keinen körperlichen Mangel dar. Den vielfältigen Ursachen von Penismissbildungen ist eine Einschränkung der erektilen Funktion oder Schmerzen beim

Geschlechtsverkehr für einen oder beide Partner gemeinsam. Häufig ist die Harnröhre (z.B. Hypospadie) mit betroffen und damit die Miktion beeinträchtigt. Die angeborene Penisdeviation in eine Richtung fällt meist erst in der Pubertät auf. Die betroffenen jungen Männer sind oft sexuell gehemmt. Kommt es zu geschlechtlichen Beziehungen, kann der Beischlaf erschwert, unmöglich oder schmerzhaft für einen bzw. beide Partner sein. Häufig überredet erst die Freundin den Patienten, zum Arzt zu gehen. Durch eine relativ einfache Operation (z.B.OP nach Nesbit) kann in vielen Fällen eine Penisbegradigung erreicht werden, mit der beide Partner zufrieden sind. Eine Penisdeviation kann nur bei Erektion diagnostiziert werden. Daher müssen die Patienten entweder eine Photodokumentation selbst erstellen oder eine artifizielle Erektion (durch intracavernöse Prostatglandininjektion) erzeugt werden Erworbene Penisverbiegungen treten dagegen im fortgeschrittenen Alter auf. Es handelt sich hierbei um die so genannte Induratio penis plastica (IPP). Im Allgemeinen sind Männer über dem 45. Lebensjahr betroffen. Neuere Untersuchungen belegen, dass ca. 3-4 % aller Männer in unterschiedlichen Ausmaß betroffen sind. Es treten aus bis heute nicht genau bekannten Gründen bindegewebige chronische Entzündungen im Bereich der Schwellkörperummantelung auf, die zu Beginn der Erkrankung schmerzhaft sein können. Diese Bereiche sind verhärtet und gut tastbar, finden sich meist am Penisrücken und werden als Pla ques bezeichnet. Manchmal kommt es sogar zu einer Verknöcherung dieser Plaques. Es resultiert eine Abknickung des Penis und Rigiditätsminderung, die einen Geschlechtsverkehr unmöglich machen kann. Die Plaques bzw. Vernarbungen betreffen in der Regelnicht nur die Tunica albuginea, sondern auch das angrenzende Schwellkörpergewebe, was in der Regelzu einer mehr oder weniger ausgeprägten Beeinträchtigung der erektilen Funktionsfähigkeit führt. Zusätzlich kommt es nicht selten zu einer Gliedverkürzung. Der Verlauf der Erkrankung ist nicht vorhersehbar. Manchmal heilt eine IPP ohne Behandlung (ca. 30-40 %) spontan aus. Eine operative Begradigung kann bei stabiler Deviation (> 6 Monate) erfolgen. Der Eingriff hat jedoch keinen positiven Einfluss auf die Erektionsfähigkeit, sondern nur auf die Deviation. Hierüber muss der Patient extensiv aufgeklärt werden. Eine weitere seltenere Ursache für eine erworbene Abknickung oder erektile Dysfunktion stellt die so genannte "Penisfraktur" dar. Während eines zu stürmischen Geschlechtsverkehrs kann es bei plötzlichem Abknicken des steifen Gliedes zum Einreißen der straff gespannten Bindegewebshaut der Schwellkörper kommen. Die Betroffenen berichten von stechenden Schmerzen und sofortigem Rückgang der Erektion. Oft soll sogar ein knackendes Geräusch hörbar gewesen sein. Typisch ist ein großer Bluterguss, der sich unter der locker verschieblichen oberflächlichen Penishaut gut ausbreiten kann. Das Glied ist nicht selten grotesk geschwollen und verfärbt. Je nach Ausmaß des "Penisbruchs" ist eine rasche operative Naht (möglichst< 12 h) der Rissstelle und Entfernen des Blutergusses nötig. Andernfalls besteht die Gefahr einer bleibenden erektilen Dysfunktion oder Penisdeviation.

Penisgröße

Der Leser mag sich wundern, warum sich unter den Komorbiditäten einer erektilen Dysfunktion die Überschrift "Penisgröße" findet. Gemeint sind in diesem Fall allerdings nicht echte organische Veränderungen des Penis, sondern eingebildete. Die Meinung, dass der eigene Penis für einen regelrechten Beischlaf zu klein sei, ist leider ebenso verbreitet wie meist unbegründet. Eine Ausnahme bilden echte angeborene und erworbene Verkrümmungen des Penis, die mit einer funktionellen Verkürzung einhergehen. Vor allem jüngere

Patienten mit geringen sexuellen Erfahrungen glauben nach einem Misserfolg, dass die Ursache auch in ihrem zu kleinem Penis zu suchen sei. Ebenso werden Orgasmusstörungen der Partnerin oft auf einen zu kleinen Penis zurückgeführt. Der Leidensdruck mancher Patienten ist so groß, dass sie die Sprechstunde aufsuchen, um sich über eine operative Penisvergrößerung zu informieren. Die Patienten kommunizieren dies nicht selten in der Sprechstunde als Erektionsstörung. Tatsächlich schwankt die Größe eines erigierten Penis in Mitteleuropa zwischen 12 und 20 cm. Die mittlere Größe bei Erektion beträgt 14-18 cm. Dabei steht die Penisgröße in keiner Beziehung zur Potenz. Befragungen von Frauen haben ergeben, dass die sexuelle Zufriedenheit der Partnerin unabhängig von der Penisgröße des Mannes ist, sofern ein "Mindestgröße" (ca. 10 cm) vorliegt, ab der ein befriedigender Beischlaf funktionell erst möglich ist. Ebenfalls spielt der Gliedumfang ("Glieddicke") eine größere Rolle, wobei darüber noch keine verlässlichen Daten existieren. Im Allgemeinen sind Probleme mit der Größe des eigenen Penis, sieht man von echten Verkrümmungen des Gliedes, Mikropenis und Fehlmündungen der Harnröhrenöffnung ab, Ausdruck von Minderwertigkeitskomplexen und bJürfen einer psychotherapeutischen Behandlung.