Erektile Dysfunktion

Anamnese 7

2011-04-08T00:50:00.000-07:00

55Jähriger nach Betriebsunfall berenteter Patient.Seit dem Unfall vor 12 Jahren besteht eine komplette Querschnittsymptomatik mit spastischen Lähmungen der Beine. Der Patient ist auf die Hilfe eines Rollstuhls angewiesen. Ein Hypertonus ist seit ca. 2 Jahren gut eingestellt. Es besteht eine Blasenentleerungsstörung.
Der Urin entleert sich nach Beklopfen und Auspressen des Unterbauchs in ein Kondomurinal. Es bestehen Restharnmengen von ca. 50-100 ml ohne obere Harnstauung.Ein intermittierender steriler Einmalkatheterismus wird vom Patienten strikt abgelehnt. Nachdem bereits vor einigen Jahren wegen einer Nebenhodenentzündung der linke Hoden entfernt werden musste, war vor 3 Monaten auch der rechte Nebenhoden durch einen aufsteigenden Harnwegsinfekt betroffen. Trotz antibiotischer Therapie war eine chronisch-rezidivierende Entzündung eingetreten, die zu einer schweren Hodenschädigung des rechten Einzelhodens führte. Nachdem zuvor noch ein Geschlechtsverkehr unter Vermeidung bestimmter Stellungen möglich war, habe er jetzt auch zum Leidwesen seiner Frau keine "Lust" mehr. Die Gliedsteife sei "auch nicht mehr das Wahre", was auf das Alter zurückgeführt wird. Morgenerektionen kommen nicht vor. Weiterhin besteht häufig Nachtschweiß und eine ausgeprägte Antriebsschwäche, die der Patient früher nicht kannte.

Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• In der rektalen Untersuchung regelrechter Befund

• Im Bereich des Genitale Hydrozele mit verkleinerten Einzelhoden und aufgetriebenen derben Nebenhoden, Hodenvolumen ca. 10 ml

• IIEF-Score: 14, BMI 23,5

• LDL-Cholesterin leicht erhöht, Harnsäure leicht erhöht

• PSA0,6 ng/ml

• Testosteron in zwei Kontrollen deutlich erniedrigt, LH erhöht, FSH grenzwertig normal

• TSH, Prolaktin im Normbereich

• Nüchtern-Glucose regelrecht, CRP leicht erhöht

• RR 140/80 mmHg bei mehrmaliger Messung

• SKIT-Test nicht durchgeführt

Medikation

Baclofen, Ca-Antagonist, Intermittierend Benzodiazepin

Fragen

~ Welche Ursache hat die Erektionsstörung?

~ Welche weitere Behandlung kann empfohlen werden?

Diskussion und Verlauf

Es liegt offenbar ein Hypogonadismus bei atrophen Einzelhoden aufgrund von rezidivierenden Entzündungen vor. .Hierdurch ist der Libidoverlust und die sekundäre Erektionsproblematik erklärbar. Aufgrund der rezidivierenden Entzündungen musste im Verlauf die Entfernung des weitgehend funktionslosen rechten Einzelhoden erfolgen, da hier eine Entzündungsfokus bestand. Der Patient wurde über die möglichen Zusammenhänge der Hodenschädigung, dem niedrigen Testosteronwert und der Erektionsproblematik hingewiesen. Es erfolgte daraufhin eine Hormonsubstitutionstherapie mit Langzeit Testosterondepotinjektionen (3-Monats-Depot). Bereits nach wenigen Wochen verspürte der Patient neben einer Verbesserung des Allgemeinbefindens eine Verbesserung der Lebensqualität und auch der Libido. Die Qualität der Gliedsteife wurde mit der zusätzlichen Verordnung von PDE5-Inhibitoren in mittlerer Dosierung verbessert, wodurch ein für beide Partner zufriedenstelIender Geschlechtsverkehr 1-2 x monatlich erzielt werden konnte. Restharn- und Urinkontrollen finden regelmäßig statt.

Anamnese 6

2011-04-07T00:47:00.000-07:00

37Jähriger Gastwirt, bei dem vor ca. 3 Monaten erstmalig Erektionsprobleme aufgetreten seien. Bei anfangs normaler Gliedsteife komme es rasch nach dem Eindringen zu einem Rigiditätsverlust. Beruflich hat der selbständige Gastronom einen 14-Stunden-Arbeitstag, so dass für Sport oder Urlaub wenig Zeit bleibt. Er raucht 1-2 Schachteln Zigaretten täglich und ernähre sich "normal" bei einer von Größe 1,71 und einem Gewicht von 87 kg. Auch seine Frau, mit der er seit 12 Jahren verheiratet ist (2 Kinder mit 11 und 9 Jahren) leide unter seinen Erektionsstörungen. Auf weiteres Befragen berichtet die Ehefrau von einer Eileiterschwangerschaft vor ca. 1 Jahr.

Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• In der rektalen Untersuchung regelrechter Befund

• IIEF-Score: 15, BMI 29,7

• LDL-Cholesterin 230 mg % - Serum-Harnsäure

7,6 mg %

• PSA 0,4 ng/ml

• Testosteron, TSH, Prolaktin im Normbereich

• Nüchtern-Glucose bei 120 mg %, Hbalc 5,9 %

• RR 155/ I05 mmHg bei mehrmaliger Messung

• SKIT-Test mit 10 ug ProstagIandin E1 zeigt einen

arteriellen SpitzenAuss in den tiefen penilen Arterien von 26cm/sec und eine E4-E5 Erektion- schnelles Nachlassen der Rigidität nach bereits 20 Minuten

Laufende Medikation

Keine

Fragen

~ Welche Art der Erektionsstörung liegt vor?

~ Welche weitere Behandlung ist sinnvoll?

Diskussion, Therapie und Verlauf

Der Patient weist mehrere relevante Risikofaktoren auf. Eine Gewichtsabnahme und BlutdruckeinsteIlung sind dringend zu empfehlen. Ein Belastungs-EKG zeigt einen unauffälligen Befund bei guter Belastbarkeit. Die Erektionsstörung ist auf eine arteriovenöse Insuffizienz zurückzuführen,für die der frühe Rigiditätsverlust typisch ist. Es wird eine antihypertensive Therapie mit einem selektiven ß-Blocker eingeleitet. Ebenfalls wird ein Lipidsenker rezeptiert. Weiterhin erfolgt die kontrollierte Gewichtsabnahme von 1 kg/Monat mit Hilfe eines Ernährungsplans, wobei die Ehefrau miteinbezogen ist. Es erfolgt ein Beratung bezüglich einer Raucherentwöhnung.Das Ehepaar nimmt zudem regelmäßig 2x wöchentlich an einer "Nordic Walking"-Treffen teil. Die Medikation mit einem PDE5-lnhibitor beseitigt das Problem des frühen Rigiditätsverlustes. Der PDE5-lnhibitor wird in mittlerer Dosierung für ca. I Jahr regelmäßig vor einem geplanten Koitus eingesetzt. Die GV-Frequenz beträgt ca. 1x wöchentlich. Nach einem Jahr ist ein normaler Geschlechtsverkehr auch ohne unterstützende Medikation möglich. In der Zwischenzeit ·konnte -eine stabile Gewichtsabnahme von 9 kg erreicht und gehalten werden. Die Blutdruckmedikation wurde beibehalten. Eine Entwöhnung vom Nikotinabusus gelang leider nur für kurze Zeit. Der Patient will jedoch erneut versuchen, das Rauchen aufzugeben.

Anamnese 5

2011-04-06T00:59:00.000-07:00

51jähriger geschiedener Unternehmer. Der Patient ist Nichtraucher und sportlich aktiv. Er sei bisher nie ernsthaft krank gewesen. Seit 6 Monaten bestehen gelegentliche Erektionsprobleme. "Er könne nicht mehr täglich". Ansonsten fühle er sich wohl. Weiterhin hätte die Ejakulatmenge abgenommen. Der Patient berichtet über wechselnde jüngere Partnerinnen. Die aktuelle Koitusfrequenz betrug bis zu 3-5 x pro Woche. Nun möchte er etwas über die neuen Potenzpillen und "Penisprothesen" wissen.

Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Rektale Untersuchung regelrecht, Prostata leicht vergrößert

• IIEF-Score: 26, BMI 24

• PSA 2,0 nglml

• Nüchtern-Glucose, Testosteron, TSH, Prolaktin

im Normbereich

• LDL-Cholesterin regelrecht

• RR 130/85 mmHg bei mehrmaliger Messung

• SKIT-Test nicht durchgeführt

Laufende Medikation

keine

Fragen

• Besteht eine relevante Erektionsstörung?

• Welche weitere Behandlung kann empfohlen werden?

Diskussion

Es besteht keine "echte" Erektionsstörung, sondern eine altersbedingte funktionelle Abnahme der Leistungsfähigkeit des Corpus cavernosum. Es erfolgt eine Aufklärung des Patienten über das normale männliche Sexualverhalten. Ebenfalls wird dem Patienten erklärt, dass eine altersbedingte Veränderung des Ejakulats häufig ist. Dem Patienten wird geschildert, dass sein dargestelltes Sexualverhalten überdurchschnittlich ist. Dies beruhigt den Patienten. Weiterhin findet eine Aufklärung über PDE5-Inhibitoren und die Implantation von Penisprothesen statt. Nebenwirkungen einer rnedikamentösen Therapie, Operationsverfahren und mögliche Komplikationen werden dem Patienten erläutert. Eine weitere Behandlung oder Operation hält der Patient nun für nicht mehr angezeigt. Er möchte jedoch irgendwann PDE5- Inhibitoren ausprobieren.

Anamnese 4

2011-04-05T00:39:00.001-07:00

22jähriger Kfz-Mechaniker. Der Patient ist seit einem lahr verheiratet. Vorher haben noch keine längerfristigen sexuellen Kontakte stattgefunden. Die GV-Frequenz beträgt aktuell 3x/Woche. Der Patient berichtet über gelegentliche Schmerzen beim Koitus. Außerdem "blute es gelegentlich etwas".In letzter Zeit hätten beide Partner kaum noch Lust zum Geschlechtsverkehr. Seine Frau sei außerdem beunruhigt und habe Angst vor AIDS. Morgenerektionen kommen regelmäßig vor. Eine Masturbation wird nach Angaben des Patienten nicht durchgeführt.

Relevante Befunde

• Atisktiltaiiön von Herz und Lunge regelrecht

• In der Untersuchung des Genitale zeigt sich eine ausgeprägte Phimose. Die Vorhaut kann nicht über die Glans zurückgestreift werden.

• Puls, RR regelrecht

• Standardlabur regelrecht – Hormondiagnostik nicht durchgeführt

Laufende Medikation

keine

Fragen

~ Besteht eine Erektionsstörung?

~ Welche weitere Behandlung kann empfohlen werden?

Verlauf

Offenbar ist die ausgeprägte Vorhautverengung Ursache der sexuellen Probleme. Narbige Veränderungen im Bereich der Vorhaut führen zu schmerzhaften Einrissen und Entzündungen. In der Regel liegt ebenfalls ein Frenulum breve (kurzes Vorhautbändchen) vor. Es erfolgt eine gründliche Aufklärung des Patienten und der Ehepartnerin. Ein auf Wunsch durchgeführter HIV -Test ist bei beiden Partnern negativ. Nach Circumcision mit Verlängerung des Vorhautbändchens führt das Paar ein normales Sexualleben.

Fall

2011-04-04T01:21:00.000-07:00

Anamnese

49jähriger Polizist, seit 22 Jahren mit einer Lehrerin verheiratet.
Vor 3 lahren wurde derPatient an einem tiefen Rektumkarzinom
operiert. Es erfolgte damals die Entfernung des Enddarms und die
Anlage eines künstlichen Darmausganges. Der Patient kommt damit
gut zurecht und arbeitet seit einem lahr wieder. Die Tumornachsorge
wird regelmäßig durchgeführt und zeigt keinen Anhalt für ein Rezidiv.
Seit der Operation besteht eine komplette Impotenz. Seine Frau und
der Patient wünschen sich wieder ein normales Sexualleben.
PDE5-lnhibitoren wurden bisher nicht eingesetzt.

Befunde
• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig
• Rektale Untersuchung nach Rektumamputation nicht möglich
• liEF-Score: 10, BMI 25
• PSA 1,4 ng/ml
• Nüchtern-Glucose, Testosteron, TSH, Prolaktin im Normbereich
• LDL-Cholesterin 190 mg %- Serum-Harnsäure leicht erhöht
• RR 130/85 mmHg bei mehrmaliger Messung

Laufende Medikation

Gelegentlich Bifiteral

Fragen
Welche Art von Erektionsstörung besteht?
Welche weitere Behandlung kann empfohlen werden?

Diskussion und Verlauf
Es besteht eine irreparable Schädigung der periprostatischen
neurovaskulären Bündel bzw. derparasympathischen Fasern
als Folge einer radikalen Tumoroperation.Weiterhin ist die
arterielle Penisdurchblutung leichtgradig reduziert. Mehrmalige
Versuche mit PDE5-1nhibitoren in Höchstdosierung waren
nicht erfolgreich. Die Blutwerte sind normal. Prostaglandin
Injektionen im Sinne einer SKAT -Therapie werden von beiden
Partnern einhelligabgelehnt. Eine Vakuumpumpe wurde ebenfalls
von den Partnern nicht akzeptiert. Nach ausführlicher Aufklärung
des Ehepaars entschließt man sich zur Implantation eines hydraulischen
penilen Implantats. Nach dem Eingriff ist der Heilungsverlauf unauffällig.
Seit einem Jahr ist nun ein für beide Partner befriedigendes
Sexualleben möglich. Die Koitusfrequenz beträgt ca. Ix pro Woche.

Anamnese 3

2011-04-01T01:05:00.000-07:00

75jähriger sehr rüstiger Rentner. Er war früher als. Lehrer tätig und ist seit 13 Jahren Nichtraucher.Ein Bluthochdruck ist medikamentös mäßig eingestellt.Es bestehen 6 kg Übergewicht. Weiterhin liegt eine leichtgradige nichtinsulinpflichtige Zuckerkrankheit vor.Die Ehefrau ist vor 2 Jahren an einer Tumorerkrankung verstorben. Der Patient hat seine Frau 3 Jahre gepflegt. Es besteht eine komplette Impotenz seit ca. 5 Jahren, die ihm aber bisher keinen Leidensdruck bereitet hat. An die letzte richtige Erektion kann der Patient sich nicht erinnern. Seit 6 Monaten ist der Patient mit einer um 11 Jahre jüngeren Partnerin befreundet. Beide Partner wünschen sich sexuelle Kontakte mit Koitus, die aber aufgrund der mangelnden Steifigkeit des Gliedes bisher frustrierend verliefen. Aphrodisiaka (Ginseng) sowie PDE5-lnhibitoren hätten nicht den gewünschten Erfolg gehabt.

Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• In der rektalen Untersuchung Prostatahyperplasie

ca. 50ml

• IIEF-Score: 12, BMI 26

• LDL-Cholesterin 200mg % - Serum-Harnsäure

leicht erhöht

• PSA 3,4 ng/ml

• Testosteron, TSH, Prolaktin im Normbereich

• Nüchtern-Glucose bei 142mg %, Hba1c 7,0 %

• RR 140/95 mmHg bei mehrmaliger Messung

• SKIT-Test mit 20 ug Prostagiandin EI zeigt einen arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen Arterien von 16cm/sec und eine E3-E4 Erektion

- Schnelles Nachlassen der Rigidität nach bereits 12 Minuten

Medikation

Unselektiver ß-Blocker, Ca-Antagonist, Lipidsenker, Metformin

Fragen

~ Welche Art von Erektionsstörung besteht?

~. Welche weitere Behandlung sollte erfolgen?

Diskussion und Verlauf

Bei dem Patienten liegt sicher eine Arteriosklerose und ein mäßig-eingestellter Diabetes mellitus vor. In den Schwellkörpern lässt sich eine ausgeprägte arterio-venöse Insuffizienz nachweisen.Nach ausführlicher Aufklärung des Patienten wird zunächst die medikamentöse Blutdruckeinstellung in kardiologischerZusammenarbeit verbessert. Ein Belastungs-EKG ergibt keinen Anhalt für relevante Ischämien. Eine Koronarangiographie wird nicht durchgeführt. Die Einstellung des Diabetes mellitus erfolgt konsequent mit einem Ziel Hbalc von 6,0 %. Eine diätetische Umstellung der Ernährung wird ebenfalls eingeleitet. Erneute mehrmalige Versuche mit verschiedenen PDE5-lnhibitoren in Höchstdosierung zeigen keinen Erfolg. Der Patient berichtet zwar über eine verbesserte Tumeszenz,jedoch über keine adäquate Rigidität. Nachfolgend erfolgt daher eine Einstellung mit SKAT (Prostaglandin El, wobei jetzt im Vergleich zum Test zu Hause eine verringerte Dosis (10-15 ug) zum Erreichen einer Erektion mit ausreichender Rigidität benötigt wird. Der Patient wird angelernt und kommt mit den Selbstinjektionen zurecht. Es besteht seit 8 Monaten ein befriedigendes Sexualleben mit einer Koitusfrequenz von ca. 1-2 x pro Monat. Engmaschige allgemeinmedizinische Kontrollen erfolgen alle 8-12 Wochen.

Anamnese 2

2011-03-31T00:12:00.001-07:00

37jähriger Rechtsanwalt. Nichtraucher, kein Übergewicht. Der Patient treibt regelmäßig 3-5 x wöchentlich Sport und nimmt 1-2 x jährlich an Marathonläufen teil. Seit 7 Jahren ist der Patient verheiratet. Zuvor bestanden keine sexuellen Kontakte.Die Ehe blieb kinderlos. Seit 9 Monaten bestehen Potenzprobleme. Das Glied werde nicht mehr richtig "steif'. GV -Versuche liegen bei maximal 1x Monat. Seine Frau hält ihn für einen "Schlappschwanz" und äußere dies auch gegenüber Freunden. Sie behauptet, er hätte sie nur des Geldes ihrer Eltern wegen geheiratet. Der Patient berichtet, dass eine Masturbation möglich ist und Morgenerektionen gelegentlich vorkommen.

Relevante Befunde

• Herz und Pulmo auskultatorisch unauffällig

• Äußeres Genitale regelrecht, Rektal-digital unauffällig

• RR 120/175, Ruhepuls 60, BM I 22

• II EF-Score 19

• Testosteron grenzwertig erniedrigt, FSH,LH, Prolaktin regelrecht

• Glucose, TSH, Cholesterin im Normbereich, CRP normal

• SKIT -Test nicht durchgeführt

Fragen

~ Welche Art von Erektionsstörung besteht?

~ Welche weitere Behandlung kann empfohlen werden?

Diskussion und Verlauf

Es handelt sich um eine eher psychogene Störung,

ausgelöst durch einen Partnerschaftskonflikt. Nach mehrmaliger Rücksprache mit dem Patienten und seiner Frau wird eine Psycho- bzw. Paartherapie empfohlen. Beide Eheleute stehen dieser Therapieform skeptisch gegenüber. Bereits nach einem Monat wird die Paartherapie wegen eines unüberwindbaren Zerwürfnisses der beiden Partner erfolglos abgebrochen. Es kommt in den folgenden Monaten auch zu keinem Beischlafversuch mehr. Nach 8 Monaten erfolgt die Scheidung. Nach weiteren 6 Monaten geht der Patient eine neue Partnerschaft ein. Es kommt auch hier zu anfänglichen

Erektionsproblemen. Nach mehrmaliger sporadischer Unterstützung der Erektion durch Einnahme eines PDE5-lnhibitors in niedriger Dosierung findet ein regelmäßiger befriedigender Beischlaf statt. Im Laufe der Zeit sind PDE5- Inhibitoren nicht mehr notwendig.Es besteht eine Koitusfrequenz von 1-2 x wöchentlich.

Anamnese

2011-03-30T01:33:00.000-07:00

44jähriger verheirateter Facharbeiter - immer gesund gewesen. Er raucht ca. 10 Zigaretten täglich. Es besteht ein geringes Übergewicht. Die Gewichtszunahme wäre in den letzten Monaten eingetreten. Seit 3 Monaten liegt eine weitgehend komplette Impotenz vor. Außerdem sei ihm aufgefallen,dass die Brustdrüsen größer geworden wären. Der Patient klagt über leichte dauernde Kopfschmerzen und Leistungsschwäche. Aus diesem Grund nimmt er ca. 2-3 Tabletten Aspirin täglich ein. Er selbst hätte keine Lust zum Geschlechtsverkehr, aber seine Frau meine, dass sein Verhalten nicht normal sei. Früher betrug die Koitusfrequenz 2-3 x pro Woche.

Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, Rektale Untersuchung und Abdomen

in der körperlichen Untersuchung unauffällig,

BM[ 25, RR 140/90 mmHg

• IIEF-Score: 9

• Cholesterin in der Norm, Testosteron deutlich

erniedrigt

• CRP leicht erhöht, PSA 0,4 ng/ml, TSH, Glucose

im Normbereich

• Prolaktin [93 ng/ml

• SKIT-Test nicht durchgeführt

Fragen

Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

Verlauf

In den Hormonuntersuchungen zeigte sich em deutlich erhöhter Prolaktinwert des Blutes bei gleichzeitig erniedrigtem Testosteron. Es besteht der Verdacht aufein Prolaktinom (Ursache von ca. 0,5 %aller Erektionsstörungen ).Die daraufhin eingeleitete Diagnostik mittels Kernspintomographie des Schädels bestätigt die Verdachtsdiagnose und bestätigt einen ca. haselnussgroßen gutartigen Tumor der Hirnanhangdrüse. Im Rahmen der neurochirurgischer Vorstellung wird die Operation empfohlen. Nach operativer Entfernung des Tumors erfolgt die kombinierte hormonelle Substitutionstherapie durch einen Endokrinologen. Bezüglich der erektilen Funktion benötigte der Patient in den ersten Wochen eine Unterstützung mit einem PDE5-Inhibitor in mittlerer Dosierung. Nach konstanter hormoneller medikamentöser Einstellung u.a. mit einem Depot- Testosteronpräparat besteht jetzt eine normale Koitusfrequenz mit ca. 1-2 x pro Woche. Ein PDE5-lnhibitor wird nicht mehr benötigt.

Fall

2011-03-29T00:26:00.001-07:00

Anamnese

57jähriger verheirateter Unternehmer. Geschäftlich ist der Patient sehr erfolgreich. Er raucht ca. 20-30 Zigaretten täglich. Ein seit Jahren bestehender Bluthochdruck ist medikamentös eingestellt. Seit Jahren sind rezidivierende Gastritiden bekannt. Vor 15 Jahren bestand ein "Magengeschwür". Es besteht kein wesentliches Übergewicht. Vor drei Jahren erlitt er einen "leichten" Herzinfarkt. Infolgedessen hat der Patient seinen Lebenswandel geändert und lebt "gesünder". Es besteht keine Angina pectoris. Der Patient geht 1x monatlich in die Sauna und hat zu Hause ein Laufband, welches sporadisch benutzt wird. Der Patient berichtet, dass, wenn er "Sport" macht, dann "richtig" - für mindestens 1,5 Stunden und bis zur Erschöpfung. Seit einem Jahr bestehen zunehmende Erektionsprobleme. Weiterhin berichtet der Patient über Nachtschweiß mehrmals monatlich. In den letzten Wochen haben sich die Retluxbeschwerden etwas verstärkt und es ist eine Gewichtsabnahme von 6 kg eingetreten. Nach dem Essen und gelegentlich bei körperlicher Anstrengung besteht "Sodbrennen". In letzter Zeit ist höchstens ein Koitus pro Monatmöglich, wenn seine Partnerin ihn maximal stimuliert. Der Penis wird praktisch nicht mehr rigide.Einmal wäre "Viagra" ausprobiert worden, wobei er die Tablette von einem Freund erhalten habe. Die Erektion wäre jedoch nach Tabletteneinnahme nur leicht besser gewesen. Der Patient glaubt, kein richtiger "Mann" mehr zu sein. Die frühere Koitusfrequenz betrug 3-4 x pro Woche. Die Ehefrau zeigt Verständnis und hält die Sexualität nicht für das Wichtigste im Leben.

• Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen in der körperlichen Untersuchung unauffällig,BMI 23,5

• IIEF-Score: 12

• Cholesterin in der Norm, Testosteron knapp unter Normbereich

• CRP erhöht, PSA 2,1 nglml, TSH, Glucose und Prolaktin im Normbereich

• RR 150/95 mmHg

• SKIT-Test mit 10 ug. Prostaglandin E1, zeigt einen arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen Arterien von< 15 crn/sec und eine E3-E4 Erektion

• Laufende Medikation

AT1,-Blocker, gelegentlich Protonenpumpenhemmer bei Bedarf

• Fragen

~ Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

~ Bedarf der Patient einer besonderen Diagnostik?

• Kritlsdle Diskussion u. weiteres Procedere

Es handelt sich um einen Risikopatienten, der einer intensiven Abklärung bedarf. Der SKIT-Test

mit Prostagiandin E1, zeigt eine deutliche arterielle Durchblutungsstörung. Diese könnte auch im Koronarsystem bestehen. Es ist von einer ausgeprägten Schädigung der glattmuskulären Elemente nicht nur in den penilen Gefäßen auszugehen. Ein Hinweis hierfür ist neben der penilen Dopplersonographie das erhöhte CRP. Das Sodbrennen kann auch als Angina pectoris interpretiert werden. Unbedingt sinnvoll sind eine kardiologische Abklärung mit Rö-Thorax, Belastungs-EKG und evtl. Koronarangiographie. Die BlutdruckeinsteIlung sollte ebenfalls optimiert werden. Ebenfalls sinnvoll ist eine Sonographie der Abdominalorgane, eine Gastroskopie und eine Coloskopie im Rahmen einer Vorsorge und der Gewichtsabnahme. Der Nikotinabusus ist zu reduzieren. Nach erfolgter Abklärung (!) von Begleitmorbiditäten kann ein erneuter kontrollierter Versuch mit PDE5-Inhibitoren in der mittleren Dosis durchgeführt werden. Die Kostenproblematik wird mit dem Patienten besprochen. Eine vernünftige Aussage ist nur möglich, wenn mindestens 4-5 Versuche erfolgten. Bei insuffizienter Erektion ist eine Dosissteigerung möglich. Bei weiter insuffizienter Erektion ist eine Hormonsubstitution von Testosteron bei nachgewiesen erniedrigten Werten möglich, sofern eine engmaschige Kontrolle der Prostata mittels PSA und rektaler Untersuchung erfolgt. Sollte auch dies nicht zum Erfolg führen, ist eine SKAT-Therapie einzuleiten.

• Verlauf

Die Abklärung erbrachte den Nachweis eines Magenkarzinoms (!) und einer Zwei-Gefäß-Koronarstenose (70 %). Nach Gastrektomie und Einlage von Koronarstents ist im Intervall der Patient in einem guten AZ. Die Erektionsqualität hat sich allerdings unter einer PDE5-Inhibitoren-Therapie nur minimal gebessert. Unter Hormonsubstitution mit einem Gelpräparat und PDE5-Therapie stellte sich im Intervall eine Erektionsbesserung ein, die allerdings nur einen insuffizienten Geschlechtsverkehr ermöglicht, da die Rigidität weiter zu wünschen übrig ließ. Der Patient wird auf die SKAT-Injektionstherapie (10 J.ug) eingestellt. Das Paar kommt damit für ca. 6 Monate bei einer Koitusfrequenz von 1-2 x monatlich zurecht. Nach 9 Monaten wird ein erneuter Versuch mit PDE5-Inhibitoren eingeleitet unter der Vorstellung, dass ein "Trainingseffekt" bezüglich der glatlllluskulären Funktion des Schwellkörpers eingetreten sein könnte. Unter mittlerer bis maximaler Dosis von PDE5-Inhibitoren sind jetzt Erektionen möglich,die einen zufriedenstelIenden Geschlechtsverkehr erlauben. Die SKAT-Therapie wird beendet, weitere 6 Monate später wird die Hormonsubstitution ebenfalls beendet. Die Hormonwerte bleiben im unteren Normbereich, wobei der Patient asymptomatisch ist. Die PDE5-Inhibitoren werden weiter regelmäßig eingesetzt.Er und seine Ehefrau sind mit ihrem jetzigen Sexualleben zufrieden. Es besteht eine Koitusfrequenz von 2-3 x monatlich.

Anamnese

2011-03-28T01:09:00.001-07:00

23 Jähriger Student, Nichtraucher und sportlich aktiv. Bisher erfolgten noch keine sexuellen Kontakte.Der Patient gibt an, dass bei der Erektion sein Glied "krumm" sei. Morgenerektionen sind regelmäßig vorhanden. Miktion ist unauffällig. Masturbation ist möglich und wird regelmäßigdurchgeführt.Er schäme sich, Kontakt zu Frauen aufzunehmen,obwohl er manchmal Gelegenheit dazu gehabt hätte. In letzter Zeit bestehen Magenbeschwerden,die der Hausarzt als nervös deutet. Bei im wesentlichen unauffälligem Untersuchungsbefund wird der Patient gebeten, digitale Photographien seines Penis während einer Erektion in die Praxis zu bringen. Es zeigt sich eine ausgeprägte nach links unten gerichtete Penisverbiegung von ca. 35 %.

Relevante Befunde

• Auskultation von Herz und Lunge regelrecht

• Genitale und Abdomen in der körperlichen Untersuchung

unauffällig

• Puls, RR regelrecht

• Standardlabor regelrecht - Hormondiagnostik

nicht durchgeführt

Fragen

~ Besteht eine Erektionsstörung?

~ Welche Therapieempfehlung kann gegeben

werden?

Kritische Diskussion und Empfehlung

Es besteht keine Erektionsstörung.Offenbar liegt eine angeborene Penisdeviation vor. Angeborene relevante Penisdeviationen können als Missbildung interpretiert werden und bestehen bei ca. 1-2 % aller jungen Männer. Der Befund ist nur bei Erektion erkennbar. Die erektile Schwellkörperfunktion ist in der Regel nicht beeinträchtigt. Das Ausmaß der Deviation lässt vermuten, dass ein Geschlechtsverkehr nur eingeschränkt möglich sein wird. Zudem besteht bei dem Patienten aufgrund der penilen Deviation ein Leidensdruck. Selbstwertprobleme und Versagensängste verhindern offenbar eine unkomplizierte Kontaktaufnahme mit dem weiblichen Geschlecht. Die Penisbegradigung

(OP nach Nesbit) stellt bei der angeborenen Deviation einen relativ unkomplizierten und sehr effizienten Eingriff dar. Dieser Eingriff kann dem Patienten empfohlen werden.

• Verlauf

Es erfolgte die komplikationslose operative Beseitigung

der Verkrümmung. Fünf Monate nach der Operation kommt es erstmals zum erfolgreichen Beischlaf mit einer Studienkollegin. Die Magenbeschwerden sind verschwunden. Nach 3 Jahren heiratet der Patient und freut sich jetzt über die Geburt einer Tochter.

Fallbeispiele

2011-03-25T02:03:00.001-07:00

Nach der Beschreibung des vielschichtigen Sym-

ptoms "Erektile Dysfunktion", erleichtern Fallbeispiele

das Verständnis von Diagnose und Behandlung. Es sind durchweg Fälle, wie sie in einer urologisehen oder andrologischen Sprechstunde vorkommen. Die Vorgeschichten, Untersuchungen und eingeschlagenen Behandlungen werden verkürzt dargestellt. Es wurde versucht, die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen praxisorientiert darzustellen.

Anamnese

63jähriger frühpensionierter Beamter, der sich seit

einer Nierenentfernung (Nierenzellkarzinom) mit anschließender leichtgradiger kompensierter Niereninsuffizienz in urologischer Kontrolle befindet. Eine Prostatavergrößerung ist bekannt, die Miktion ist noch zufriedenstellend (Nykturie 2x). Wegen eines Bluthochdruckes müsse er morgens und abends seit ca. 4 Jahren Tabletten einnehmen.Treppensteigen über mehrere Stockwerke wäre gut möglich. Früher habe er 1 Schachtel Zigaretten geraucht, jetzt nur noch gelegentlich, weswegen er auch an Gewicht zugenommen habe. Nachdem bei früheren Untersuchungen bereits eine zunehmender Rigiditätsverlust bei Erektionen dokumentiert wurde, war der Leidensdruck inzwischen, auch von Seiten der Partnerin (9 Jahre jünger), angewachsen, so dass der Patient nun eine weitere Abklärung wünschte. Geschlechtsverkehr wird 1x wöchentlich durchgeführt, wobei die Episoden mit Rigiditätsschwäche in den letzten 12 Monaten zugenommen haben. Der Patient gibt an, dass vor allem die Penetration mühsam wäre.

Relevante Befunde

• Pulmo und Herz auskultatorisch unauffällig

• Genitale, rektale Untersuchung und Abdomen

in der körperlichen Untersuchung unauffällig

• IIEF-Score: 17, BMI 27,2

• Kein Anhalt für einen Rezidivtumor oder Metastasen

• LDL-Cholesterin 240 mg %- Serum-Harnsäure

leicht erhöht, Kreatinin 1,8 mg %, PSA 2,4 ng/ml

• Testosteron, TSH, Glucose, Hbalc, Prolaktin im

Normbereich

• RR schwankend zwischen 130/90 mmHg und

160/90 mmHg

• SKIT - Test mit 10 ug Prostagiandin EI zeigt einen

arteriellen Spitzenfluss in den tiefen penilen

Arterien von 20 cm/sec und eine E4-E5 Erektion

Laufende Medikation

Selektiver ß-Blocker und Thiazid-Diuretikum in

niedriger Dosierung

Fragen

Was ist die wahrscheinliche Ursache der Erektionsstörung?

Welche Maßnahmen sollten unabhängig von der Erektionsstörung empfohlen werden?

Kritische Diskussion u. weiteres Procedere

Ursächlich hat der langjährige Bluthochdruck in

Verbindung mit einer Hyperlipidämie und Nikotinabusus

zu einer glattmuskulären Gefäßschädigung auch der Penisgefäße geführt.Die zur Blutdrucksenkung verordneten Medikamente wirken ebenfalls belastend für die erektile Funktion, sind jedoch unverzichtbar. Tendenziell sollte der Blutdruck nach Langzeitkontrolle (24 h RR-Profil) noch besser eingestellt werden. Ein Belastungs-EKG ist sinnvoll, um eine relevante kardiale Erkrankung auszuschließen. Die prinzipielle Schwellkörperfunktion ist noch weitgehend regelrecht, auch wenn bereits eine Reduktion des Spitzenflusses in der Prostagladin-Stimulation erkennbar ist.

Verlauf

Nach Aufklärung wird ein medikamentöser Behandlungsversuch vom Patienten bevorzugt, so dass eine PDES-Inhibitor-Gabe erfolgte. Die Kostenproblematik wurde mit dem Patienten besprochen.Eine mittlere Dosis (ca. eine Stunde vor geplanten Geschlechtsverkehr) ermöglicht dem Patienten wieder ein befriedigendes Sexualleben mit wöchentlichem Geschlechtsverkehr bei rigider Erektion. Begleitend wird eine Reduktionsdiät im Sinne einer ausgewogenen, purin- und cholesterinarmen Mischkost bei gesteigerter körperlicher Aktivität empfohlen. Dabei wird eine kontrollierte Gewichtsabnahme von 10 kg über 1 Jahr angestrebt.

Frauenbewegung und Männergesundheit

2011-03-24T01:05:00.000-07:00

Zum verinnerlichten Selbstbild der meisten Männer gehört es, möglichst lange für die Außenwelt "dynamisch und erfolgreich" zu wirken und gesundheitliche Probleme zu leugnen. Dies gilt auch für ältere und betagte Männer. Andrologische Erkrankungen unterliegen einem Wandel nicht nur in der Therapie, sondern auch ihrer übergeordneten sozialen und gesundheitswissenschaftlichen "Relevanz". Das Prostatakarzinom mit seinerslark steigenden Inzidenz, die erektile Dysfunktion, koronare Herzkrankheit, Miktionsstörungen, Depression und Adipositas des älteren Mannes spielen Schlüsselrollen und weisen zudem eine Reihe von pathophysiologischen Verbindungen und Gemeinsamkeiten auf. Zudem lassen sich die meisten dieser Erkrankungen durch eine geschlechtsspezifische Prävention verhindern oder hinauszögern. Prävention und Gesundheitsförderung und noch mehr eine geschlechtsspezifische Prävention für Männer dürfen in Deutschland als unterentwickelt angesehen werden. Emanzipation und Frauenbewegung haben zweifellos notwendige Veränderungen bei traditionellen Denkmustern bewirkt. Allerdings wurde nicht selten versucht, weibliche Eigenschaften und Denkweisen auf das Männerbild überzustülpen. Der neue Mann soll einfühlsam, empfindsam und friedliebend sein. Dennoch soll er auch in Gesellschaft, Beruf und Familie seinen "Mann" stehen, denn sonst verliert er an Attraktivität. Er soll quasi einen Teil seiner männlichen Eigenschaften und Verhaltensweisen zur richtigen Zeit ablegen und zu einer anderen Zeit betonen..DiesenSpagatkönnen die meisten Männer nicht leisten. Wir wissen, dass eine Reihe von männlichen Verhaltensmustern zumindest teilweise, neurobiologisch fixiert und durch Umwelteinflüsse vor allem in der Jugend modulierbar sind. Dazu gehören insbesondere gesundheitsschädigendes Ernährungs und Suchtverhalten. Die simple Forderung nach einer Änderung riskanter Verhaltensmuster alleine mit dem erhobenen Zeigefinger ist jedoch zum Scheitern verurteilt. Die einfache Grundthese, dass weibliche und männliche Denk- und Verhaltensmuster größtenteils Sozialisation prozessen und einer "vernünftigen" Einsicht unterliegen, ist leider falsch und wird tagtäglich widerlegt. Diese These leugnet die morphologisch und neurobiologisch gut dokumentierten geschlechtsspezifischen Unterschiede, die sich natürlich auch in geschlechtspezifischen Verhaltensmustern niederschlagen. Die große Mehrheit der Männer kann und wird daher die Inhalte eines neuen Männerbildes solange nicht akzeptieren, wie typisch männliche Verhaltensvariablen und männerspezifische Erkrankungen ignoriert bzw. tabuisiert werden. Die Frauenbewegung hat glücklicherweise dafür gesorgt, dass der Gesundheitszustand von Frauen Gegenstand der Forschung und der öffentlichen Diskussion wurde. Insbesondere in den letzten drei Jahrzehnten war die Frauenbewegung wichtiger Impulsgeber für gesellschaftliche und gesundheitsspezifische Wandlungsprozesse.Auch in gesundheitsbezogenen Fragestellungen konnten Frauen profitieren. Dies belegen auf der epidemiologischen Ebene der geschlechtsspezifische Lebenserwartungsunterschied von ca. 6,5 Jahren und auf der Individualebene die relativ hohe Akzeptanz von Vorsorge und Prävention beim weiblichen Geschlecht. Beispiele sind das Mammographiescreening oder die fast dreifach höhere Vorsorgeakzeptanz (37 % aller Frauen versus 140/0 aller Männer).ln diesem Zusammenhang ist kennzeichnend, dass es in einigen Bundesländern und auch auf Bundesebene zwar einen Frauengesundheitsbericht, jedoch keinen Männergesundheitsbericht gibt. Besonders bemerkenswert ist, dass auf politischer Ebene die Notwendigkeit einer männerspezifischen Betrachtung gesundheitsbezogener Zusammenhänge gerade von männlichen Entscheidungsträgern als nicht wichtig erachtet wird. Somit existiert eine zur Frauenbewegung analoge Männerbewegung, die ein Bewusstsein über die verschiedenen spezifischen männlichen Erkrankungen und Rollenmuster und deren Ursachen etabliert, bislang nicht. Die erektile Dysfunktion erlaubt den Einstieg in eine solche Diskussion, da es sich zwar um ein spezifisches Männerproblem, jedoch auch um einen Frühmarker für generelle männliche Gesundheitsprobleme handelt. Die Beschäftigung mit dem Thema "Männergesundheit" wäre nicht nur ein wichtiger Beitrag zur Gleichberechtigung, sondern würde mit Sicherheit Erkenntnisse in der medizinischen und soziologischen Grundlagenforschung hervorbringen, die beiden Geschlechtern dienen.

Prävention und Männergesundheit

2011-03-23T00:56:00.000-07:00

Das Zusammenspiel genetischer und umweltbezogener Risikofaktoren sowie der Sozialisation ist außerordentlich komplex und kaum geklärt. Die geschlechtsspezifischen Betrachtungen von Risikoverhalten und Lebensqualität legen nahe, dass ein gesundheitsbezogener Lebensstil, Aufklärung sowie präventive Interventionen vor allem bei männlichen Individuen vor der Pubertät einsetzen müssen, um für die Mortalität und Morbidität im Laufe des Lebens wirksam zu werden. Die Beschäftigung mit geschlechtsspezifischem Risikoverhalten bzw. Lebensstil und den daraus resultierenden Konsequenzen für die präventive und kurative Medizin stellt immer noch wissenschaftliches Neuland dar. Klar ist, dass Prävention bei Erwachsenen weniger Einfluss auf die Lebenserwartung aufweist, sondern zu einer gewünschten Kompression der Morbidität führt. Diese Morbiditätskompression wird .für diel ndustrienationen vordringliches gesundheitspolitisches Ziel sein, um die ausufernden Kosten in den Griff zu bekommen. Interessant ist, dass diese Entwicklung der Körperbezogenheit des "alternden Mannes" vom weiblichen Geschlecht nicht nur positiv beurteilt wird. Während der gepflegte körperbewusste Mann gern gesehen wird, sind die Ansichten bezüglich des Erhalts der Potenz im höheren Alter eher geteilt. So erhielten wir im Rahmen unserer zahlreichen Studien wütende Anrufe von Ehefrauen über die Nutzlosigkeit von solchen Untersuchungen. Auf der anderen Seite gab es auch Zustimmung von Frauen, dass diese Tabuthemen endlich angegangen werden. Insgesamt war erkennbar, dass zwar die Bedeutung der Lebensqualität im Alter hoch eingeschätzt, jedoch die Verquickung von Sexualität und Lebensqualität im Alter gerne geleugnet wird. Dabei sind die gesundheitsprotektiven und präventiven Wirkungen einer erfüllten Sexualität auch im Alter nicht zu leugnen und ca. 60 %der Männer über 65 Jahre besitzen ein sexuelles Verlangen bzw. sind sexuell aktiv. Dennoch stehen viele Menschen dem Erhalt der körperlich bedingten sexuellen Funktionen, die zur Durchführung eines Geschlechtsverkehrs bei Mann und Frau notwendig sind, skeptisch gegenüber. Durch die zukünftigen Möglichkeiten, die körperliche sexuelle Funktionsfähigkeit bei beiden Geschlechtern wirksam medikamentös erhalten zu können, wird der "Sexualität im Alter" ein neuer Stellenwert zukommen. Auch hier ist die Enttabuisierung der erektilen Dysfunktion in der Gesellschaft von entscheidender Bedeutung.

Soziales Immunsystem und geschlechtsspezifische lebensqualität

2011-03-22T00:40:00.000-07:00

Soziale Netzwerke haben die Funktion individuelle Belastungen der Umwelt abzufedern. In Analogie wird hier auch vom sozialen immunsystem gesprochen. So ist eindeutig belegt, dass eine fehlende soziale Unterstützung mit einer erhöhten Mortalität korreliert. Die sozialen Netzwerke von Männern sind in der Regel berufsorientiert. Dies bedeutet, dass hier eine höhere Anfälligkeit des sozialen Netzwerkes bei Arbeitsplatzverlust oder Erkrankung besteht. So muss die Bedeutung von sozialen Netzwerken bei älteren Männern für die Morbidität und Mortalität sehr hoch angesetzt werden. Hinweisend hierfür ist die ansteigende Morbidität nach Arbeitsplatzverlust, aber auch nach Beginn des Ruhestandes. Typisch männlich ist die Fixierung auf eine einzelne Bezugsperson - in der Regel die Ehefrau. In die gleiche Richtung deuten Untersuchungen, die zeigen, dass die Ehe einen hohen gesundheitsprotektiven Wert für Männer aufweist. So kommt es nach einem Verlust der Ehefrau zu einem doppelt so hohen Anstieg der Mortalität bei Männern als bei Frauen nach dem Verlust ihres Ehemannes. Emotional geprägte langjährige Beziehungen über die Ehe hinaus sind bei Männern eher selten anzutreffen. Daraus resultiert die These, dass berufsunabhängige soziale Aktivitäten, die in der Regel vereins und sportorientiert sind, besonders für Männer gesundheitsprotektiv sind und gefördert werden sollen. Eine Schwäche der obigen Betrachtungen zur geschlechtsspezifischen Mortalität liegt in der Betonung der Lebenserwartung. Diese Gewichtung ist kritisch zu hinterfragen. So muss eine höhere Lebenserwartung bei Frauen keinesfalls mit einer höheren Lebensqualität einhergehen. Es ist zudem wahrscheinlich, dass Lebensqualität ausgeprägten geschlechtsspezifischen Einflüssen unterworfen ist, die je nach Lebensalter oder phase variieren. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass aktivitätsorientierte männliche Rollenmuster zu einer höheren Zufriedenheit und zu einer subjektiv höheren Lebensqualität führen. Der Preis für die bessere Lebensqualität der Männer wäre dannsalopp formuliert eine geringere Lebenserwartung. Unterstützt wird diese These dadurch, dass bei vielen Männern die bewusste Einstellung "Lieber kurz und gut als länger und schlechter" nachweisbar ist. So sind einige Risikoverhaltensweisen, die einen unmittelbar erlebten Lebensqualitätsgewinn durch Erfolg und Ansehen (z.B. Risikosportarten, Anabolikaabusus ete) ermöglichen, teilweise zu erklären. In diesem Zusammenhang ist wesentlich, dass in fast allen bekannten Gesellschaften es einen Zusammenhang zwischen männlichem Habitus und attraktiver Männlichkeit gibt. Mit dieser Ausrichtung auf sozialen Status und Erfolg hängt zusammen, dass Männer dazu neigen, ihren Körper als Werkzeug zum Erreichen eines Ziel zu instrumentalisieren. Der Körper muss funktionieren im Beruf, wie im Sport oder in der Sexualität. Daraus erklärt sich, dass rücksichtsloses Verhalten gegenüber dem eigenen Körper bei Männern an der Tagesordnung steht und für Erkrankungen eine mechanistische "Ersatzteilmentalität" vorherrscht. Der entscheidende Unterschied zu Frauen liegt somit darin, dass Männer eine Außensicht zu ihrem Körper aufweisen und Überlastungssignale nicht oder verspätet wahrnehmen, sofern es gilt, ein definiertes Ziel (z.B. Karriere, soziale Macht) zu erreichen. Doch liegen darin auch Chancen, männliche risikoreiche Verhaltensmuster oder Lifestyle zu ändern. Es ist wenig hilfreich, stets auf die Defizite im männlichen Gesundheitsverhalten hinzuweisen und weibliche Verhaltensmuster als "gesundheitsprotektiv" zu propagieren. Entscheidend ist es, gesellschafltiche Wandlungsprozesse einzuleiten, die bewirken, dass Gesundheit und gesundheitsbewusstes Verhalten bei Männern mit sozialem Status und Karriere positiv verknüpft werden. Dann wird sich männliches Verhalten von alleine ohne den erhobenen Zeigefinger ändern. Männlichkeit würde sich dann u.a. in einem höheren Gesundheitsbewusstsein äußern, um z.B. das Ziel "sozialer Aufstieg und Anerkennung" zu erreichen. Die ersten Ansätze lassen sich hier möglicherweise in der Generation der gutsituierten 30-50jährigen Männer erkennen (Fitnesswelle). Der erektilen Dysfunktion kommt eine Schlüsselrolle zu, da der Erhalt oder die Wiederherstellung der "Potenz" für Männer ein Wert an sich und wesentlich mit dem Selbstwertgefühl verknüpft ist, und somit quasi durch die Hintertür gesundheitprotektives Verhalten induziert werden kann.

Männlicher Lebensstil und Genetik

2011-03-21T01:34:00.001-07:00

Es ist gut belegt, dass männliche Verhaltensweisen häufig riskant und gesundheitsschädigend sind. Ernährungs- und Suchtverhalten sind nur zwei Beispiele. Esgibt epidemiologisch eindeutige Belege für männliches Risikoverhalten. So sind Männer hinsichtlich des Body mass Index als Bezugsgröße in fast allen Altersklassen adipöser. "Frauen reden über Diäten - Männer sind dick."

Die alleinige verhaltensbezogene Argumentation für die höhere Mortalität von 50-70 jährigen Männern greift zu kurz, auch wenn falsches Ess- und Bewegungsverhalten wichtige Faktoren sind. So kann der verhaltensbezogene Ansatz nicht die höhere männliche Sterblichkeit bei männlichen Kleinkindern und die späte Angleichung der geschlechtsspezifischen Sterblichkeit bei den Hochbetagten erklären. Es stellt sich die Frage, in welchem Ausmaß genetisch fixierte Faktoren für die geschlechtsspezifische Mortalität verantwortlich sind? Den genetischen Aspekten kommt für die geschlechts spezifischen Morbiditäts- und Mortalitätsunterschiede sicher eine entscheidende Bedeutung zu. Ein auffälliger geschlechtsspezifischer Unterschied ist die hormonelle Situation, die letztlich genetisch assoziiert ist. Einige Untersuchungen machen einen Einfluss der geschlechts spezifischen Hormonsituation für Risikoverhalten und bestimmte krankheitsspezifische Mortalitäten wahrscheinlich. Gutes Beispiel stellt der Straßenverkehr dar. Hier dominieren die männlichen Verkehrstoten und Unfallverursacher. Frauen sind somit eindeutig

die besseren Autofahrer. Die zum Teil verbittert geführte Kontroverse, ob primär genetische oder primär verhaltensspezifische bzw. soziologische Einflüsse für die geschlechtsspezifischen Morbiditäts- und Mortalitätsunterschiede maßgeblich sind, stellt sich nach dem gegenwärtigen Wissenstand nicht mehr. So ist weitgehend unstrittig, dass die genetisch definierten geschlechtsspezifischen Unterschiede zum wesentlichen Teil hormonell assoziiert sind und sich morphologisch in geschlechtsspezifischen Unterschieden des Gehirns und Herz-Kreislaufsystems manifestieren (z.B. räumliches Denken, sprachliche Assoziation, Endothelfunktion). Daraus resultieren geschlechtsspezifische Verhaltensweisen und Vulnerabilitäten, die indirekt Erkrankungen und vor allem Risikoverhalten (z.B. männliches Imponiergehabe, Raumgreifungstendenz) und bestimmte soziologische Muster (patriarchale Gesellschaftsstruktur) fördern. Diese Hypothese würde erklären, warum eine Änderung von geschlecht sspezifischen Risiko und Rollenverhalten so schwierig ist, da es quasi teilweise zum biologisch männlichen Programm gehört. Computergestützte Simulations modelle für Alterungsprozesse unterstützen diese These und deuten an, dass hormonelle Einflüsse in der Gruppe der jungen männlichen Erwachsenen entscheidend für die verhaltensbezogene Mortalität (z.B. Straßenverkehr, Gewaltdelikte), aber auch für die verhaltensbezogene Altersmorbidität (Herz-Kreislauferkrankungen, Adipositas) sind. Dies bedeutet keineswegs, dass Männer ihren Genen ausgeliefert sind. Ziel muss es sein, die geschlechts spezifische genetische Basisdurch eine adäquate Sozialisation in Richtung Gesundheitsprotektion zu beeinflussen. Dies wird durch Untersuchungen belegt, die zeigen, dass geschlechtsspezifische gesundheitliche Primärprävention vor allem in der Altersgruppe der Jugendlichen und Kinder erfolgen muss, wenn sie epidemiologisch wirksam werden soll.

Männergesundheit

2011-03-18T00:53:00.001-07:00

Die großen Fortschritte im Bereich der Diagnostik und Grundlagenforschung in den letzten 10Jahren zur erektilen Dysfunktion zeigen exemplarisch an einem "kleinem Gesundheitsproblem" die Notwendigkeit einer interdisziplinären geschlechtsspezifischen Forschung. Dabei hat sich ein Wandel der Betrachtungsweise von einer fast ausschließlich psychogenen zu einer organisch dominierten multifaktoriellen Ätiologie vollzogen. Wir sind mitten in eine neuen Ära in der pharmako medizintechnischen Entwicklung. Die erektile Dysfunktion ist nur ein Paradebeispiel. Immer mehr wird es möglich, degenerative Alterungsprozesse, die früher als selbstverständlich hingenommen wurden, medikamentös oder apparativtechnisch zu beeinflussen. Neben der erektilen Dysfunktion lassen sich auch die androgenetische Alopezie, Infertilität, Muskelabbau, Hautalterung oder der altersassoziierter Hypogonadismus als Beispiele nennen. In der Gesellschaft besteht trotz gegenteiliger Lippenbekenntnisse ein Bedürfnis den Alterungsprozess zu leugnen und soweit möglich zu kaschieren. Dies gilt auch, wenn keine eigentlichen Beschwerden oder definiertes Krankheitsbild bestehen. Die Pharmaindustrie und eine Reihe von medizinischen Dienstleistern haben sich in einer alternden Gesellschaft auf diese Bedürfnisse eingestellt und Begriffe wie "lifestyle und wellness" geprägt. Für heutige 60-70jährige Männer ist soziale Attraktivität zu Recht ein Element von Lebensqualität, wobei eine gesunde Sexualität selbstverständlich mit dazugehört. Kennzeichnend für die Industrienationen sind eine gestiegene Lebenserwartung, aber auch eine Erhöhung der Altersmorbidität. Dabei ist interessant,dass erhebliche geschlechtsspezifische Unterschiedeexistieren. Der aktuelle Lebenserwartungsunterschied zwischen Männern und Frauen nach den amtlichen Statistiken des Jahres 2004 beträgt ca. 6,5 Jahre. Vor allem in den Bereichen der kardiovaskulären Mortalität, der Onkologie des späten Erwachsenenalters und der verhaltensspezifischen Mortalität stellen Männer das benachteiligte Geschlecht dar. Ein geschlechtsspezifischer Lebenserwartungsunterschied zu Ungunsten der Männer lässt sich für fast alle Nationen nachweisen und ist besonders bei den westlichen Industrienationen bei hoher Gesamtlebenserwartung ausgeprägt. Interessant ist die Tatsache, dass, obwohl die geschlechtsspezifischen Lebenserwartungsunterschiede sehr auffällig und seit langem bekannt sind, wenig Anstrengungen unternommen wurden, diese Unterschiede interdisziplinär wissenschaftlich zu untersuchen.Die bisherigen Untersuchungen beschränken sich zumeist auf einzelne Krankheitsbilder bzw. Altersgruppen. Entscheidend ist, dass die geschlechtsspezifische Mortalitäten stark mit dem Alter variieren. Dies gilt insbesondere für die AItersgruppen der unter 50jährigen. So sind Männer für verhaltensbezogene Mortalitäten (z.B. Straßenverkehr) in der Altersklasse der jungen Erwachsenen besonders vulnerabel. Im reifen Erwachsenenalter nach dem 50. Lebensjahr dominieren Herzkreislauferkrankungen für Mortalitätsbetrachtungen Ab dem 75. Lebensjahr gleichen sich die Mortalitätsziffern von Männern und Frauen für die meisten Erkrankungen an, wobei sich für die höheren Altersklassen ein deutlicher "Frauenüberschuss" manifestiert hat. Es existieren eine Reihe von Hinweisen, dass die Basis des geschlechtsspezifischen Lebenserwartungsunterschiedes in der Jugend, d.h. deutlich vor dem 30. Lebensjahr gelegt wird. Dies unterstreicht die Hypothese eines hohen genetischen oder genetisch assoziierten Einflusses auf die Lebenserwartung bzw. Mortalität, der durch verhaltens- und umweltbezogene Einflüsse modifiziert wird.

Chemoprävention nach Beckenchirurgie

2011-03-17T01:00:00.000-07:00

Die Möglichkeit einer Prävention von Erektionsstörungen wild besonders wichtig nach operativen Eingriffen im kleinen Becken. Hier ist insbesondere die radikale Prostatektomie zu nennen, die trotz operativen Nerverhalt der neurovaskulären Bündel ("nerve sparing") mit einer ca. 50-60 % postoperativen erektilen Dysfunktion einhergeht.Ähnliches gilt für Rektumresektionen. Der Schädigungsmechanismus der erektilen Funktion beruht zum einem auf der immer vorhandenen direkten Schädigung der nervalen Strukturen und auf der in der Regel anhaltende sexuelle Inaktivität für mehrere Monate nach einem größeren Beckeneingriff.Damit wäre in Hinblick auf die erektile Funktion neben einem möglichst nervschonenden operativen Vorgehen auch eine möglichst frühe Stimulation des CC wichtig.Die neueren Empfehlungen betonen daher die Bedeutung einer regelmäßigen Stimulation der glattmuskulären Elemente im Schwellkörper möglichst frühzeitig nach dem operativen Eingriff.Konkret bedeutet dies, dass entweder mit der regelmäßigen Einnahme von niedrig dosierten PDE5-lnhibitoren oder einer regelmäßigen intracavernösen Prostaglandininjektion (3x wöchentlich) Oxygenierungsimpulse gesetzt werden, um die glattmuskuläre Funktion des CC möglichst zu erhalten . Die abendliche Einnahme eines PDE5-lnhibitors (ca. 25-50 % der Maximaldosierung) soll die nächtlichen physiologischen Tumeszenzen verstärken und einer Inaktivitätsfibrosierung vorbeugen.Das elegante Grundkonzept baut dahei auf den nächtlichen Spontanerektionen auf, die quasi durch den PDE5-lnhibitor verstärkt werden. Zur Zeit finden mehrere multizentrische placebokontrollierte Studien statt, die die Hypothese einer Prävention der erektilen Dysfunktion nach "nerve sparing" Prostatektomie an größeren Patientenkollektiven überprüfen. Die Ergebnisse sollten im Jahre 2006 zur Verfügung stehen.In einer kleineren Studie konnte von Padma-Nathan et al. bereits eine erste Bestätigung diese Hypothese erfolgen. Nach 9-monatiger Therapie nach radikaler Prostatektomie zeigten 27 % der Verumgruppe bei regelmäßiger PDE5-lnhibitoren Einnahme"(511 oder lOO mg Sildenafil) zufriedensteIlende Spontanerektionen im Vergleich von nur 4 %aus der Placebogruppe. Erste Studien zeigen zudem einen positiven Effekt einer regelmäßigen PDE5-Inhibitoreneinnahme auf andere Gefäßgebiete In der klinischen Praxis ist die Frage der Kostenerstattung problematisch, da PDE5-Inhibitoren von den Kostenträgern zur Zeit unabhängig von der Grunderkrankung oder Genese der Erektionsstörung nicht übernommen werden und eine regelmäßige "präventive" Einnahme über mehrere Monate entsprechend teuer ist. Nach eigener Erfahrung können die meisten Patienten aus finanziellen Gründen einer solchen Empfehlung längerfristig nicht folgen.

Gezieltes Schwellkörpertraining

2011-03-16T00:58:00.001-07:00

Körperliches Training hat für die Primär- und Sekundärprävention bei der KHK einen hohen Stellenwert.Die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels ist dabei von besonderer Bedeutung. Dies gilt für den penilen Schwellkörper in identischer Weise.Eine gute Oxygenierung des Penisschwellkörpers wird einerseits bei sexueller Erregung und andererseits während der REM-Phasen des Schlafes erreicht. Männer haben drei bis vier erektile Episoden während der Nacht und erreichen eine gute Oxygenierung der Corpora cavernosa für 1,5bis 3 Stunden. Diese Erektionsphasen nehmen im Laufe des Alters an Frequenz und Dauer ab. Während einer Tumeszenz oder sexuellen Aktivität steigt die arterielle penile Durchblutung und der pO2 von 25-40 mmHg auf 90-100 mmHg. Hierbei ist entscheidend, dass bei niedrigem pO2 das Wachstum von glattmuskulären Elementen im CC gehemmt und die Synthese von Kollagen und Bindegewebe induziert wird. Bei hohem pO2 kommt es zu einer Zunahme der eNOS-Aktivität und Hemmung der Kollagen- und Bindegewebssynthese. Dies erklärt u.a. die Abnahme der penilen Gewebscompliance und die Verkürzung des Penis durch die zunehmende Fibrosierung im Laufe des Alterungsprozesses.Durch spezifisches körperliches Intervalltraining,wie beispielsweise am Liegefahrrad oder beim Training an der Beinpresse konnte gezeigt werden,dass ein sogenanntes "Steal·Phänomen" an Penis induziert wird, was nach der körperlichen Belastung zu einer kompensatorischen Durchblutungssteigerung und Hyperoxygenierung des CC führt. Sommer et al. konnten durch mehrere kontrollierte Studien belegen, dass ein gezieltes Training der Beckenbodenmuskulatur über einen längeren Zeitraum (VigorRobic·) eine Verbesserung der Erektionsfähigkeit bewirkt. Neben der Erektionsfähigkeit,die über Fragebögen (IJEF) evaluiert wurde, zeigte sich gut messbar eine Steigerung des systolischen Spitzen flusses in den tiefen penilen Arterien durch ein gezieltes Training.Weiterhin konnte ein Training der teilweise willkürlich innervierten ischiokavernösen Muskulatur,die den Schwellkörper umhüllt, die Venookklusion während der Erektion verstärken und somit die Rigidität erhöhen.Die Abnahme der Rigidität stellt in der Regel das vom Patienten am frühesten wahrgenommene Symptom einer beginnenden Erektionsstörung dar. Damit werden durch ein gezieltes körperliches Training nicht nur der arterielle Zufluss, sondern auch die Drosselung des venösen Abflusses erhöht,was bedeutet, dass beide wesentlichen pathophysiologischen Ursachen einer Erektionsstörung beeinflusst werden. Ein "Erektionstraining" war dabei sowohl bei bereits vorhandener Erektionsschwäche in Hinblick auf eine Heilung als auch präventiv, d.h. bei noch ungestörter Erektionsfähigkeit, aber vorhandenen Risikofaktoren, effektiv. Die Trainingsdauern mit der Durchführung von regelmäßigen Übungen betrugen in den Studien jedoch mindestens 6-12 Monate, was eine erhebliche Compliance der Patienten voraussetzt und in der klinischen Praxis ein Problem darstellt.Damit hängt der Erhalt der Erektionsfähigkeit und die Prävention einer erektilen Dysfunktion u.a. von der Häufigkeit der erektilen Episoden selbst ab. Eine Tatsache, die auch in anderen Organsystemen bekannt ist (Herz, Lunge, Gehirn).

Prävention der erektilen Dysfunktion

2011-03-10T23:48:00.001-08:00

Die erektile Dysfunktion ist mit ihrer Prävalenz von ca. 19% über alle Altersgruppen mit der KHK vergleichbar. Die Risikofaktoren beider Erkrankungen sind weitgehend identisch und der Nutzen präventiver Maßnahmen ist für die KHK gut belegt. Daraus resultiert die Hypothese, dass bezüglich präventiver Ansätze für die ED ebenfalls Analogien zur KHK vorhanden sein müssten. Diese auf den ersten Blick scheinbar banale Schlussfolgerung beinhaltet jedoch bei näherem Hinsehen weitreichende Konsequenzen, die im folgenden kurz erläutert werden sollen.

Sexualtherapie

2011-03-10T00:15:00.001-08:00

Trotz der Erfolge der medikamentösen Therapie von Erektionsstörungen hat die Sexualtherapie auch weiterhin bei einem Teil der Patienten einen Stellenwert. Insbesondere sind psychogene Erektionsstörungen, die aus der Paarsituation heraus entstehen, eindeutig eine Domäne von sexualtherapeutischen Verfahren. Die moderne Sexualtherapie ist in der Regel symptomzentriert, erfahrungsorientiert und paarorientiert. Neben verhaltenstherapeutischen Therapien haben in Einzelfällen auch aufdeckende analytische Verfahren bei intrapsychischen Konflikten einen Sinn. Die Konzepte sind hier seit mehreren Jahrzehnten gut bewährtIn der Praxis ist eine Sexualtherapie als Primärtherapie angezeigt, wenn die Erektionsstörung erkennbar auf psychosozialen und paarbezogenen Ursachen beruht. Die Strategien gehen zum Teil auf Masters und Johnson zurück. Nach diagnostischen und aufklärenden EinzeIgesprächen erfolgen mehrere Therapiesitzungen, in denen ineinander aufbauend Verhaltensübungen (Sensualitätstraining) dem Paar als "Hausaufgaben" mitgegeben und die Erfahrungen gesondert besprochen werden. Diese Strategie ermöglicht es,dass sich als angenehm und erotisch erlebte Körperkontakte entwickeln und es stufenweise zum Aufbau einer für beide Partner erfolgreichen Sexualität kommt. Häufig ist eine medikamentöse Kombinationstherapie mit PDE5-lnhibitoren sinnvoll. Die Gesamttherapie benötigt aus naheliegenden Gründen Zeiträume von mehreren Monaten.Die individuelle Kenntnisder Situation des Patienten und eine regelmäßige Kontrolle ist Voraussetzung für die Einleitung einer Sexualtherapie. Die psychologischen Interventionsstufen sind in dem PLISSIT-Modell nach Annon zusammengefasst. Wünschenswert wäre eine sexualtherapeutische Begleitung der Patienten oder besser des Paars im Rahmen der Behandlung von schweren Erektionsstörungen nach Schwellkörperimplantation oder kombinierter medikamentöser Behandlung.In der Regel scheitert eine begleitende Sexualtherapie an einer völlig unzureichenden Versorgungssituation mit erfahrenen Sexualtherapeuten. Nicht selten erfolgen Terminvergaben mit Wartezeiten von mehr als 3 Monaten. Dies gilt vor allem für den ländlichen Raum. Für die tägliche Arbeit empfiehlt es sich, wenn möglich, einen sexualtherapeutischen Ansprechpartner in erreichbarer Nähe zu suchen und regelmäßige interdisziplinäre Fallbesprechungen durchzuführen. In der Standardtherapie der primär organisch bedingten erektilen Dysfunktion leichten oder mittleren Schweregrads (ca. 60-80 %aller Patienten) hat die Sexualtherapie in der täglichen Praxis keinen Stellenwert.

Erstattung einer medikamentösen ED-Therapie

2011-03-08T23:59:00.001-08:00

Das Thema der Erstattung von Medikamenten insbesondere PDE5-lnhlb,toren durch dIe Kostenträger wird seit Jahren kontrovers geführt. Seit dem Jahr 2004 besteht insofern Klarheit. als dass eine medikamentöse ED- Therapie sei es durch PDE5 Inhibitoren. MUSE oder SKAT im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattungspflichlig ist. Dabei spielt keine Rolle. ob die ED bei einem berufstätigen 30jährigen Typ I Diabetiker oder altersassoziiert bei 70jährigen Rentner auftritt. Die GKV erstattet somit grundsätzlich keine medikamentöse ED- Therapie.Dies ist insofern problematisch. da es sich bei einer Reihe von Erektionsstörungen um einen krankheitsbedingten altersunabhängigen Verlust von Lebensqualität handelt. der eindeutig und kausal mit einer unverschuldeten Grunderkrankung zusammenhängt.Beispiele sind der juvenile Diabetes mellitus. Querschnittslähmungen. multiple Sklerose.Morbus Parkinson ete.Noch deutlicher ist dies bei der iatrogen verursachten ED nach radikaler Beckenchirurgie.Die GKV erstattet zur Zeit grundsätzlich keine medikamentöse ED- Therapie - unabhängig von der Genese der Erektionsstörung.Bei den Privatkassen oder bei beihilfefähigen Patienten kann eine komplette oder partielle Erstattung im Einzelfall stattfinden. Die Kostenproblematik einer medikamentösen ED- Therapie ist unbedingt vor der Rezeptierung mit dem Patienten zu besprechen.Besteht eine ED aufgrund eines Berufsunfalls oder ist eine Unfallversicherung Kostenträger,kann im Einzelfall nach gutachterlicher Stellungnahme eine Erstattung der Kosten einer medikamenlösen ED- Therapie erfolgen. Entscheidend ist dabei. dass im Rahmen der gutachterlichen Stellungnahme der ursächliche Zusammenhang von Unfall und Erektionsstörung bestäligt wird bzw. eindeutig ist.Diese gutachterliche Stellungnahme kann je nach Unfall jeder versierte Arzt/Ärztin durchführen.

Penile Revaskularisationsoperationen

2011-03-08T01:20:00.001-08:00

Seit mehr als 30 Jahren ist die Bedeutung iliakaler Gefaßobstruktionen in der Genese der erektilen Dysfunktion bekannt. Während die Rekonstruktion der großen Beckengefäße eine Aufgabe der Gefäßchirurgie darstellt, haben sich in der Urologie mikrochirurgische Operationstechniken entwickelt,die das Ziel haben, den arteriell-penilen Blutstrom zu erhöhen (z.B. Verfahren nach Hauri).Als Donorgefaß aller etablierten penilen Revaskularisationsverfahren dient die A.epigastrica inferior,die auch bei einer allgemeinen Arteriosklerose nur selten degenerative Veränderungen aufweist. die Physiologie der Revaskularisationschirurgie liegen nur in begrenztem Umfang vor.Der Verlust der Erektionsfähigkeit kann vielfältige Ursachen haben, wobei vaskuläre Störungen mit 60 % den Hauptteil ausmachen. Die Behandlung einer vaskulärbedingten ED stützt sich mittlerweile auf orale und urethral applizierbare Medikamente,die intrakavernöse Injektionstherapie,Erektionshilfesysteme, die Prothesenchirurgie und penile Revaskularisationsverfahren. Mikrochirurgische Operationsmethoden erlauben als penile Revaskularisationen den Ansatz zu einer kausalen Therapie in den Fällen, in denen eine isolierte arterielle Genese der Erektionsstörung nachgewiesen werden konnte. Verschiedene Modifikationen wurden entwickelt, um eine vermehrte Perfusion des Schwellkörpersystems zu erreichen.Sinnvoll kann eine Revaskularisationsoperation sein, wenn folgende Selektionskriterien vorliegen:

• PDE5-lnhibitoren Nonresponder

• SKAT-Nonresponder

• Patientenalter < 55 Jahre

• Weniger als zwei Risikofaktoren (z.B. Diabetes

mellitus, schwere Hyperlipoproteinämie)

• Ausschluss einer Schwellkörperinsuffizienz

• Nachgewiesene isolierte Stenose der A. pudenda

interna

Die erwähnten Prognosefaktoren treffen nur auf eine kleine Patientengruppe zu. wie z.B. junge Männer mit einer dysplastischen Gefäßanlage bei primärer Impolenz. Eine isolierte Stenose der A. pudenda interna ohne ausgeprägte Schädigung der glatten Schwellkörpermuskulatur als Ursache einer sekundären Erektionsstörung ist sehr selten.Dadurch wurde die Indikation zu einer Revaskularisationoperation in den Zentren. die sich auch weiterhin mit diesem Therapieverfahren beschäftigen. in den letzten Jahren kaum mehr gestellt. Ist es nämlich aufgrund bestehender Risikofaktoren bereits zum Unlergang glattmuskulärer Zeilverbände in den Schwellkörpern gekommen. und konsekutiv die Relaxationsfähigkeit des erektilen Gewebes verloren gegangen. können rekonstruktive Eingriffe am penilen Gefäßsystem keine Verbesserung der Erektionsfähigkeit bewirken. Die in der Literatur angegebenen Erfolgsraten. die überwiegend auf der Auswertung subjektiver Parameter basieren. schwanken zwischen 33 und 100 %. Zusammengefasst darf festgestellt werden. dass operative penile Revaskularisationen seit einigen Jahren keine Rolle bei der Behandlung einer erektilen Dysfunktion spielen.

Schwellkörperimplantate

2011-03-07T00:00:00.001-08:00

Schwellkörperimplantate werden in die Schwellkörper des Penis eingesetzt und ermöglichen eine willkürliche künstliche Versteifung des Gliedes.Diese technisch ausgereiften Implantate kommen fürdie Minderheit von Männern mit Erektionsstörungen in Betracht, bei denen alle anderen Therapieoptionen nicht zum Erfolg geführt haben. Aktueller Stand der Technik sind dreiteilige hydraulische Implantate, wobei die Implantationstechnik standardisiert und ebenfalls ausgereift ist. Bei hydraulischen Implantaten wird mit einer Pumpe, die in den Hodensack eingesetzt ist, Flüssigkeit in einen künstlichen Schwellkörper gepumpt, bis der Penis rigide ist. Auf diese Weise lässt sich ein natürlicher Erektionsablauf nachahmen. Die prothetische Versorgung mittels Implantate ist bei richtiger Indikationsstellung sowie Aufklärung von Patienten und Partnerin mit einer hohen Akzeptanz und Zufriedenheit verbunden. Implantate zeigen kaum eine Verschleiß und sind auch nach lahren noch funktionstüchtig und effektiv. Der äußere kosmetische Aspekt ist unauffällig, d.h. es ist nicht erkennbar,oh ein Patient lmplantatträger ist. Dennoch bestehen die klassischen Risiken wie Protheseninfektion (5 %), Implantatdysfunktion (5-10 %) und allgemeine OP-Komplikationen « 3 %). In der Regel ist bei einer Implantatkomplikation eine operative Revision notwendig.Die Kosten für ein Implantat liegen sehr hoch (ca.6000-6500 Euro) und werden in der Regel nicht vollständig durch die Krankenhauskostenpauschale (DRG) gedeckt, sofern kein gesondertes Budget mit den Kostenträgern verhandelt wurde.Dies bedeutet in der Praxis, dass in Deutschland nur sehr restriktiv Implantate verwendet werden.Für einige Krankenhäuser werden im Rahmen eines Zusatzbudgets von den Kostenträgern eine gewisse Anzahl von Implantaten pro Jahr bewilligt.Die penile Implantatchirurgie fristet aus diesem Grund in Deutschland, obwohl technisch ausgereift und bei richtiger Indikationsstellung hochgradig effektiv, ein Schattendasein.Die Indikation für ein Schwellkörperimplantat nach Ausschöpfung aller nichtoperativen Therapiemaßnahmen obliegt nur dem spezialisierten Urologen/Andrologen.

Vakuumpumpen

2011-03-04T00:23:00.000-08:00

Vakuumerektionshilfen sorgen mit Hilfe eines Glas- oder Plastikzylinders, in den der Penis eingeführt wird, durch Absaugen der Luft für ein Vakuum. Der Unterdruck führt zu einem verstärkten venösen Blutzufluss in die Schwellkörper und damit zu einer Erektion. Ist der Penis ausreichend erigiert, wird zuerst an der Peniswurzel ein Tourniquet (z.B. ein Gummiring) übergestreift, der einen RI"tahfl"" vprhindert. und dann der Zylinder entfernt. Somit lässt sich ein venöses "Bluttrapping" erreichen. Nach dem Geschlechtsverkehr wird der Gummiring wieder abgenommen und der Penis erschlafft. Der Konstriktionsring sollte nicht länger als 30-45 Minuten am Penis angelegt bleiben, da es sonst zu Schädigungen des Schwellkörpers kommt.Vakuumpumpen stellen eine Alternative zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion dar, wenn eine orale Pharmakotherapie oder SKAT –Therapie versagt oder aufgrund spezifischer Begleiterkrankungen nicht möglich sind. Die Therapie bedarf des Zusammenspiels bei der Partner und weist eine "gewissen" technischen Aspekt auf. Insgesamt ist die Vakuumtherapie nebenwirkungsarm. Unbedingt sinnvoll ist ein regelmäßiges Entfernen aller Haare im Bereich des Penis/Skrotums, da das Aufund Abstreifen des Konstriktionsringes ansonsten schmerzhaft ist. Die häufigsten Nebenwirkungen sind lokaler Natur.

• Schmerzen im Bereich des Konstriktionsringes

(ca. 20-40 %)

• Kleinere subkutane Hämatome (ca. 25 %)

• Ungenügende Rigidität (ca. 30 %)

• Schmerzhafte Ejakulation (ca. 10 %) - je nach

Grunderkrankung

• Kältegefühl, Gefühlsverlust (ca. 15 %)

Nach eigenen Erfahrungen handelt es sich um ein Verfahren, welches von den Patienten zwar primär angenommen,jedoch rasch nicht mehr angewandt wird und in Schlafzimmerschränken ein einsames Dasein fristet. Interessant ist, das die meisten Kostenträger die vermeintliche günstige "Einmalanschaffung" eines Vakuumerektionssystems erstatten.Die Kosten betragen je nach System ca. 200-450 Euro. Eine Kontrolle der Anwendung oder des"Erfolgs" findet in der Regel nicht statt.

Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT)

2011-03-02T23:59:00.000-08:00

Die intracavernöse Injektionslherapie mit vasoaktiven Substanzen wurde erstmals im Jahre 1982 vorgestellt (Virag 1982). Damals wurde hauptsächlich Papaverin verwendet - heute wird fast ausschließlich Prostagiandin EI eingesetzt. Ähnlich wie der Prostagiandin E1- Testung im Rahmen der Dopplersonographie kann der Patient die lnjektionstechnik lernen und zu Hause vor einem geplanten Geschlechlsverkehr selbständig durchfüh. Die Standarddosierung von Prostagiandin E, beträgt 5-20 ~g (in Ausnahmefällen bis 40 ~g). Die Anfangsdosis beträgt in der Regel 10 ~g Prostag- Iandin EI. Die Effektivität beträgt über alle Patienten ca. 60-70 %. Es ist mit schmerzhaften Sensationen nach Injektion bei ca. 20 % aller Patienten zu rechnen, die jedoch nach mehrmaliger Injektion eher abnehmen. Höhere intracavernöse Dosierungen als 40~g ProstagIandin EI sind zu vermeiden, da auf Grund der vasodilatorischen Eigenschaften systemische klinische Nebenwirkungen wie Schwindel, Blutdruckabfälle und Synkopen gehäuft auftreten. Bei ungenügender Wirksamkeit von Prostagiandin EI ist die Kombination von Papaverin und Phentolamin-Gemischen (Androskat ®) möglich. Die Substanz muss in Deutschland importiert werden. Die Androskat®-Lösung wird in der Regel in 2 ml Ampullen in einem Mischungsverhältnis von 15 mg Papaverin/mi und 0,5 mg Phentolamin/ml vertrieben. Das Priapismus Risiko ist jedoch höher als bei Prostagiandin EI. Jeder Patient muss über Risiken und mögliche Nebenwirkungen einer SKAT-Therapie aufgeklärt werden.

• Prolongierte Erektion (ca. 5 %)
• Schwellkörperfibrose (ca. 3 %)
• Schmpr7pn (ra. 10-20 %)
• Subkutane Hämatome (ca. 5 %)
• Infektion « 1 %)

Nach mehrjähriger regelmäßiger Anwendung einer SKAT-Therapie kann es zu lokalen Fibrosen oder Vernarbungen kommen. In der Regel kommt eine SKAT-Therapie nur bei Nichtansprechen einer oralen Pharmakotherapie in Frage. Im Zeitalter der PDE5-lnhibitoren werden noch ca. 10 %aller Patienten mit ED auf SKAT eingestellt. Diese Prozentsatz ist über die letzten 3-5 Jahre gleich geblieben. Eine Restfunktion der glattmuskulären Elemente muss auch bei der SKAT-Therapie vorhanden sein. Die meisten Patienten rekrutieren sich nach radikaler Beckenchirurgie (radikale Prostatektomie, Rektumamputation, radikale Zystektomie) bei denen eine Läsion der neurovaskulären periprostatischen Bündel oder des parasympathischen Plexus hypogastricus besteht. Bei diesem Patientengut stellt die SKAT-Therapie
eine gute Möglichkeit dar, fast spontane Erektion auszulösen. Eine SKAT-Therapie erreicht nach Abschluss der Einstellungsphase ebenfalls hohe Zufriedenheitsraten bei Patient und Partnerin.

Hormontherapie bei ED

2011-03-02T01:10:00.001-08:00

Testosteron spielt zweifellos für die Erektion sowohl auf zentrale als auch auf peripherer Ebene eine wichtige Rolle. Allerdings ist der Zusammenhang für die Erektion nicht direkt, sondern eher mittelbar und indirekt. So steigert Testosteron beispielsweise die Synthese von NO-bildenden Enzymen und erhöht die Empfindlichkeit des Androgen-Rezeptors. Im Tierversuch konnte eindeutig ein Einfluss von Testosteron auf die Relaxationsfähigkeit des Corpus cavernosllm belegt werden.Auf der anderen Seite führt die isolierte Substitution von Testosteron bei Männer mit ED und normalem Testosteronspiegel nicht zu einer Besserung der erektilen Funktion und birgt Risiken .In den letzten Jahren hat die Therapie des sogenannten "late-onset" Hypogonadismus an Stellenwert gewonnen. Unter einem late-onset Hypogonadismus wird ein altersassoziiertes Testosterondefizit verstanden, wobei die Testosteronserumspiegel mehrfach kontrolliert erniedrigt sind und Begleitsymptome bestehen. Der Zusammenhang eines late-onset Hypogonadismus,der bei relativ vielen Männer vorkommt, und einer erektilen Dysfunktion ist jedoch keineswegs eindeutig. Sinnvoll ist, dass im Rahmen der Abklärung einer erektilen Dysfunktion ein Ausschluss eines Hypogonadismus erfolgt. Allerdings besteht nur bei 4-6 % der Patienten mit ED ein ursächlicher isolierter Testosteronmangel. Wesentlichen Einfluss auf den Hormonstoffwechsel haben Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, KHK oder eine Niereninsuffizienz. Hohe berufliche Belastungen, chronischer Stress oder massive körperliche Anstrengungen (Leistungssport) können ebenfalls eine Testosteronerniedrigung bewirken,die nicht selten mit einer geringen Prolaktinerhöhung einhergeht. Dabei treten sowohl beim Serumtestosteron als auch beim Prolaktin Schwankungen auf, so dass sich eine mindestens zweimalige morgendliche Kontrolle an unterschiedlichen Tagen empfiehlt.Besteht ein nachgewiesener Testosteronmangel und eine ED, ist nach Ausschluss der Gegenanzeigen eine Testosteronersatztherapie sinnvoll.Die Hormonersatztherapie erfolgt am ehesten init Testosterongel-Applikationen oder Depotinjektionen. Die Gelapplikationen erlauben eine gute Steuerung des Hormonspiegels,allerdings ist eine tägliche Applikation notwendig. Seit dem Jahre 2004 sind auch für eine Testosteronersatztherapie 3-Monate.Depotapplikationen i.m. verfügbar. In der 6- bis 10-wöchigen Einstellungsphase bei Depotinjektionen sind mehrere Hormonspiegelkontrollen notwendig.Eine orale Testosterontherapie erreicht nur in Ausnahmefällen eine kontrollierte adäquate Substitution und ist eher nicht sinnvoll.Bei einer Hormonersatztherapie aufgrund eines Hypogonadismus und einer ED ist in der Regel eine zusätzliche temporäre Medikation von PDE5 Inhibitoren angezeigt. Stellt tatsächlich der Testosteronmangel die Hauptursache für die ED dar, ist nach einigen Monaten keine oder sehr geringe begleitende PDE5-lnhibition mehr notwendig.Primäres Risikoorgan einer Testosteronersatztherapie ist die Prostata. Regelmäßige rektal-digitale Kontrolle sowie PSA-Kontrollen sind unabdingbar.Die empfohlenen Untersuchungen und Zeitabstände sind nachstehend aufgelistet. Die besondere Problematik einer Teslosteronersatztherapie besteht in der klinischen Aktivierung eines latent vorhandenen klinisch stummen Prostatakarzinoms.Nach gegenwärtigem Kenntnisstand werden jedoch keine "de novo" Prostatakarzinome induziert, sondern quasi der Diagnosezeitpunkt vorgezogen.Zudem sind Blutbild- und eine Kontrolle der FettstoffWechselparameter notwendig. Bei Einleitung einer Hormonersatztherapie ist eine Aufklärung des Patienten über eventuelle Risiken und eine gute Compliance wesentlich. Ist ein Hormondefizit bzw. Hypogonadismus durch entsprechende Laborbestimmungen objektiviert, besteht für die Kostenträger Erstattungspfllicht.